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侍诊于湖北中医药大学陈国权老师门下不知不觉已3载，老师在学术上的很多见解非常独到。例如，关于大黄之用。笔者过去认为，用大黄多是为了泻胃肠之实热，如宿食、燥屎等。但这种看法是不全面的，有顾此失彼之弊。《神农本草经》曰：“大黄下瘀血，血闭，寒热”；甄权《药性论草木类卷第二》曰：“大黄……通女子经候，利水肿”；《太平惠民和剂局方·卷之八·治疮肿伤折》论大黄治跌打损伤，瘀血在内者。
重温《金匮要略》相关篇章，如黄疸病篇，有3处用大黄的记载：治湿热并重谷疸“寒热不食，食即头眩”的茵陈蒿汤；治酒疸“心中懊憹，或热痛”的栀子大黄汤；治黄疸“腹满，小便不利而赤”的大黄硝石汤。其中，茵陈蒿汤方后注“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹減，黄从小便去也”特别引人注目。方中虽用了大黄，但药后所注不是多数人所想象的“黄从大便去也”，而是从小便而出。这是为什么呢？
方有执《伤寒论条辨·卷四》有“大黄推壅塞之瘀”之论；吴又可《温疫论·上卷》有“设去大黄而服山栀、茵陈，是舍本治标，鲜有效矣。”方中栀子清胃热，茵陈蒿除脾湿，皆属治标之举，而瘀血停滞，方是致湿热之本。《金匮要略》论黄疸的病位在脾胃，脾色外露则发黄。还有一个前提，是湿、热、寒、风等邪气必须入于血分才会发黄。故唐宗海在《金匮要略浅注补正》切中肯綮地说：“一瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀”。陈国权认为，根据唐宗海之说可以推论，血不利不止为水，还可发黄。茵陈蒿汤中的大黄通过入血分，可充分发挥凉血、活血、解毒的功效，使湿、热之邪从小便而出。此外，大黄入血分而活血化瘀者，尚有《疟病》篇的鳖甲煎丸、《血痹虚劳病》篇的大黄䗪虫丸、《妇人产后病》篇的下瘀血汤、《妇人杂病》篇的抵当汤等。大黄泻胃腑、清肠热在方剂中很常见，如《痰饮咳嗽病》篇的厚朴大黄汤、已椒苈黄丸及苓甘五味姜辛夏杏黄汤即是。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇治吐血衄血的泻心汤中之大黄则兼顾了既清气分之热又清血分之热两者。去年年末，我试治的一位黄疸病人正好印证了这一点。
2019年12月22日下午一诊：得知母亲因剑突下突发剧烈疼痛而住进医院。经医院同意，当晚6点，我为其进行视频诊疗。
母亲毛氏，46岁。主诉：一周前的晚上突发剑突下绞痛，呕吐后缓解。经社区诊所点滴治疗，疼痛暂时消失。昨天上午剑突下再发疼痛，检查示：胆囊结石（泥沙样）合并胆管堵塞。刻下：全腹疼痛剧烈，不能触碰。面色黄胖、目黄、小便黄，一日未大便。脉未见，舌红，苔白厚。证属砂石阻滞，肝胆失疏。治法：疏肝泄热，利胆退黄。方用大柴胡汤加味。
处方：生大黄6克（后下），枳实15克，柴胡10克，黄芩10克，姜半夏15克，炒白芍15克，生姜5片，大枣20克，茵陈蒿20克，郁金15克，琥珀10克。1剂。水煎，每2小时服一次。
12月23日凌晨2点，母亲电话诉：剑突下疼痛消失约一天后，再度发作，以致影响夜晚睡眠，但服上方后基本可保证正常睡眠。出乎意料的是，服药后未有大便，只有两次小便，凌晨5点又小便五六次。
2019年12月24日下午6点二诊（面诊）：根据磁共振提示的“胆管扩张”诊断，立即进行手术治疗，但术中未见结石。现刀口处疼痛，面色黄胖，白睛略黄，唇干，不欲饮，或流口水，手足肿，双足重，睡眠因疼痛稍差，小便黄，24小时内未大便，脉沉，舌淡白，苔白滑微黄，边齿印。证属脾虚湿盛，瘀血阻滞。治法：温脾利湿，活血化瘀。鉴于患者手足肿、双足重的临床表现，陈国权认为当健脾化湿，故试投茵陈五苓散合桃红四物汤加味。
处方：茵陈蒿20克，泽泻15克，白术10克，茯苓10克，猪苓10克，桂枝6克，桃仁10克，红花10克，生地10克，当归10克，川芎10克，炒白芍10克，柴胡10克，黄芩10克，薏苡仁30克，天花粉15克，三七粉10克，五味子10克，神曲15克。1剂。浓煎至300毫升，日三服，每次100毫升。
12月25日三诊：诉疗效不显。今晨体温37.5℃，全身乏力，困重，余症同前。脉沉数，舌淡，苔白腻微黄，边齿印。证属：三焦湿盛，湿郁化热。治法：宣畅气机，健脾利湿。改用三仁汤加味。
处方：薏苡仁30克，杏仁10克，白蔻仁8克，厚朴10克，法半夏10克，通草3克，滑石粉15克，茵陈蒿20克，秦艽15克，桑枝10克，白术15克，茯苓10克，炙甘草6克，天花粉15克，生地10克，茜草10克。1剂。浓煎至300毫升，日三服，每次100毫升。
12月28日四诊：服上方后腹中雷鸣，大便两次，质稀、色黑、气臭，小便黄，睡眠可，略乏力，或干咳，咳则腹部牵扯痛。检查示黄疸减轻，肝功能好转。脉细略沉，舌略紫，苔厚微黄。证属：湿郁化热，气虚血瘀。治法：清热利湿，益气活血。方用三仁汤合四物汤加味。
处方：薏苡仁10克，杏仁10克，白蔻仁8克，厚朴10克，法夏10克，通草3克，滑石20克，生地10克，当归10克，川芎10克，炒白芍10克，茜草10克，三七10克，白术15克，茯苓10克，黄芪20克，天花粉15克，南沙参15克，桑枝10克。3剂。水煎，2日一剂，分三服。
按：初诊因是远程诊疗，无法把脉，四诊缺一，不能合参。但对于堵塞性黄疸，《景岳全书·黄疸》指出：“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”说明黄疸与胆汁外溢有关，故《中医内科学》对此建议处方大柴胡汤。本案目黄、小便黄结合B超所示胆管堵塞等可以确定是黄疸之砂石阻滞证。苔白厚提示热象不显，故将半夏改为姜半夏，加大生姜、大枣用量以缓大柴胡汤之寒凉。须提及的是：同属张仲景书中的大柴胡汤，《金匮要略》所载有大黄，而《伤寒论》所载则无。故后世医家中认为无大黄者以柯韵伯为代表，认为有大黄者非王叔和莫属，但多数医家认为当有大黄。又因患者疼痛剧烈，加茵陈蒿、郁金、琥珀利尿清热、活血逐瘀。初诊大见成效，可见方证对应。
二诊脾虚湿盛、湿郁化热则手足肿、双足重、面色黄胖、或流口水及脉沉、苔白滑微黄、边齿印，故用茵陈五苓散加薏苡仁健脾利湿，清热退黄。疗效不显是因未兼顾上、下焦之湿，考虑到手术多耗伤阴血乃致形成瘀血，合参舌淡白，故用桃红四物汤加三七活血补血。湿蕴熏蒸上焦则唇干、不欲饮，故加天花粉清热生津。柴胡、黄芩浓缩了小柴胡汤之方义，升降相因，引药归经。加五味子、神曲补肝体，降转氨酶。
三诊见患者低热（37.5℃），加之全身乏力、困重，多属三焦气化不利所致，故微调治法与方药，改投三仁汤加茵陈蒿开上、宣中、导下以化湿。因连续卧床约一周致后背、上肢不适，故加秦艽、桑枝、茜草通经活络。脾虚湿盛则脉沉、舌淡，边齿印，故加白术、茯苓、炙甘草健脾利湿；上焦肺热则唇干、不欲饮，故加生地、天花粉清热养阴生津。
四诊诉腹中雷鸣，大便两次，使黄兼从后阴而解。三焦气机一畅，则诸症缓解，但脉细略沉、舌略紫，乃是气虚血瘀之象，故加用四物汤、三七养血活血。加黄芪配伍白术、茯苓健脾气、升阳气。加南沙参配伍天花粉养阴生津，清热润肺以善其后。
值得注意的是服用方法及“中药致肝损伤”的问题。一是本案胆囊切除后，胆的功能需要代偿，只能少食多餐，故煎服法据此而改。浓煎中药，使其服量减少，体现药物上的“少食”；药物服用次数与吃饭次数相当，两者相隔一小时即可。二是本案因结石阻滞而致剑突下剧烈疼痛，但拖延一周方入院，延误了病情，导致肝功能损伤和黄疸。很多人认为某些中药会致肝损伤，应邀约处方时，多少有些顾忌，怕适得其反。药物性肝损伤多是因未经医师指导，长期、过量使用中药所致。倘若准确辨证论治、合理遣方用药，是可以避免此损伤的。患者再次化验证实，肝功能损伤、黄疸均减轻，可见“中药致肝损伤”言过其实。（陈旭 赵洲阳）
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