|
慢性肝病迁延不愈可发展为肝硬化，其失代偿 期出现的腹水、出血、脾肿大等重症，属于中医学 “鼓胀”范畴，临床常见腹大胀满膨隆、绷急如 鼓、脉络显露、形瘦色青黄，患者三年生存率低于 50% ［1 ］ 。鼓胀多由酒食不节、情志刺激、虫毒感 染、病后失治误治导致肝脾肾功能失调，气滞、血 瘀、水湿互结，停于腹中而成 ［2 ］ 。鼓胀病机错综 复杂，多脏受损，虚实交错，病位广泛，辨证时强 调动态把握病情病势，对鼓胀病程进行分期，治疗 时理法相应。 1 鼓胀的分期证治 鼓胀多见于肝病日久或暴病突发，急性期腹水 骤起，肝病及脾，气滞湿阻，或从阳化热，或从阴 化寒，以邪气盛实为主; 病情迁延、病势缠绵，迁 延期则气血凝滞，脉道壅塞，而致水结瘀阻，虚实 并重; 疾病后期，肝脾亏虚，心肾受损，致阴阳俱 虚，则以正气虚衰为主。治疗应理法相应，精准选 方，用药时多法联用，疏肝、健脾、补肾、清热、 散寒、行气、活血、除湿熔为一炉，权衡虚实寒 热，用药各有侧重。其中尤重顾护脾胃 ，“诸湿肿 满，皆属于脾” ，脾胃为气机升降之枢纽，治疗时 健脾和胃以运化水湿，升降同施以运行气机，体用 同调，照顾周全，方能事半功倍。 1. 1 急性期水热 ( 寒) 互结，中满分消法 鼓胀急性期，疾病骤发，以邪气盛实为主。湿 邪蕴结中焦，肝气不舒，脾为湿困，水湿内停，见 腹大如鼓、腹部胀满膨隆、恶心纳差、倦怠乏力、 尿少或无尿; 如水与热结而湿热壅盛，则伴面黄潮 红、口苦而黏、尿黄、便溏而黏滞不爽、舌红胖 大、苔黄腻、脉滑数或弦滑有力; 如水与寒结而寒 湿内阻，则伴有面色青黄或苍白、口淡不渴、畏寒 肢冷、尿少便溏、舌淡青紫胖大、苔白腻、脉弦缓 或沉弦。此时当用李东垣 《兰室秘藏》中满分消 法，其中湿热壅盛者，方用中满分消丸加减，方中 砂仁、草果仁、枳实、厚朴、姜黄温中行气，黄 芩、黄连、知母清热，猪苓、泽泻淡渗利水，该方 寒温并用，健脾益气与行气利湿同施，热清湿去， 腹水乃瘳。对寒湿内阻者，方用中满分消汤加减， 川乌、吴茱萸、荜茇、草果仁、益智仁温中散寒， 厚朴、法半夏、木香、青皮宽中理气燥湿，配合黄 芪、党参、茯苓、石斛、当归健脾益气和血，升麻、 麻黄、黄连、黄柏、泽泻辛开苦降、兼利湿热，诸 药共奏升清降浊、散寒消湿、腹水乃蠲之效。图解穴位 1. 2 迁延期水结瘀阻，鳖甲煎丸化裁 鼓胀迁延期多见水瘀互结之证。鼓胀缠绵不 愈，水湿内蕴，阻滞气机，久则气血凝滞，脉道壅 塞而成瘀血，瘀血与水湿互结，症见肝脏硬结、胸 胁刺痛、腹部膨隆、青筋暴露、形体消瘦、唇甲青 紫、舌紫暗有瘀斑、脉弦。此时应活血化瘀与健脾 利水并用，酌加益气通利之品帮助水瘀消散，体用 同调。方取 《金匮要略》鳖甲煎丸之意，药用鳖 甲软坚散结，川芎、赤芍活血化瘀，厚朴、草果仁、 槟榔燥湿利水，茯苓、炒白术健脾利湿，柴胡、黄芪升阳益气、通利血水，临床根据鼓胀患者腹水情 况多加大腹皮、车前子等加强利水逐饮之功。 1. 3 后期脾肾阳虚水停，茯苓导水汤加减 鼓胀后期经有效治疗，瘀血、水湿等邪气渐 去，而正气亏虚征象凸显，虚实夹杂，其中以脾肾 阳虚水停为主。症见面色萎黄、纳少腹胀、尿频便 溏、腰酸乏力、畏寒肢冷、舌淡苔白腻、脉滑缓无 力。此时当健脾温肾、化气利水，方用 《医宗金 鉴》茯苓导水汤加减，该方在木瓜、槟榔、大腹 皮、猪苓、泽泻等大队化湿利水药之上，加白术、 茯苓健脾以助运化，木香、陈皮利气以助水行，桂 枝、仙茅、淫羊藿温阳补肾，诸药合用，攻补兼 施，使水气经脾之运化、肾之气化、气之推动而 去。若见阴虚之征，酌加山茱萸、熟地黄、山药、 黄精等滋补肾阴之品。若水湿、瘀血等邪气消失， 以正气亏虚为主时，可用升阳益胃汤调理善后。 2 验案举隅 患者，女，45 岁，2009 年 9 月 21 日初诊。主 诉: 腹痛，恶心，乏力 1 年。2008 年 10 月出现脾 大，诊断为骨髓纤维化，继则出现肝硬化、腹水等 症。症见腹胀满膨隆，时有腹痛，恶心，乏力，消 瘦，面色黄，口苦，大便秘结，尿少。腹部 CT 示: 肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉血栓，继发性 门脉海绵样变，脾大，大量腹水。胸部 CT 示: 左 侧胸腔积液。查腹水: 大淋巴细胞。舌暗红、苔黄 白稍厚，脉滑数。中医诊断: 鼓胀。辨证: 肝郁脾 虚，水热互结。治法: 健脾和胃，清化湿热，行气 利水。处方以中满分消丸加减: 黄芩 15g，黄连 5g，砂仁 10g，厚朴 15g，枳实 15g，清半夏 10g， 陈皮 10g，泽泻 20g，草果仁 10g，茯苓 15g，猪 苓 15g，党参 15g，白术 15g，大腹皮 10g，鳖甲 10g ( 先煎) ，甘草10g。7 剂，水煎服，每日3 次。 9 月 28 日二诊: 大便通畅，精神转佳，24 日 抽取腹水 3000ml，仍尿少，腹胀膨隆、痞硬，恶 心，舌暗红、苔黄，脉滑数。上方继服 14 剂。 10 月 19 日三诊: 腹部膨隆、腹痛减轻，恶心 不显，抽取腹水 2500ml，气短，乏力，少气懒言， 低热，下肢无力，尿少，舌淡暗、苔白，脉滑稍 数。辨证: 脾虚水停。治法: 健脾行气逐水。处方 以茯苓导水汤加减: 海藻 30g，厚朴 20g，茯苓 15g，泽泻30g，车前子15g，大腹皮15g，汉防己 15g，黄芪 30g，猪苓 15g，鳖甲 10g ( 先煎) ，龟 甲 10g ( 先煎) ，陈皮 10g，连翘 30g。14 剂，水 煎服，每日 3 次。 11 月 3 日四诊: 脘腹胀满膨隆，呕吐少量暗 黑色血，肢冷，大便二三日一行，尿少色黄，舌淡 紫、苔白黄，脉滑稍数。辨证: 脾胃虚寒，湿热中 阻。治法: 温胃止呕，清热除湿。处方以中满分消 汤加减: 厚朴 20g，当归 20g，清半夏 10g，吴茱 萸 5g，荜茇 10g，石斛 15g，草果仁 10g，党参 15g，黄芪 30g，泽泻 30g，黄连 7g，茯苓 15g， 酒大黄 5g，茵陈 20g，甘草 10g。21 剂，水煎服， 每日 3 次。 11 月 30 日五诊: 服 7 剂即呕吐未作，脘腹胀 满、肢冷不显，腹部膨隆明显好转，已 1 个月未抽 腹水 ( 初每周抽 1 次) ，尿量 4000ml/24h，夜尿 3 次，口腔溃疡，大便色黑，舌淡红、苔白黄干，脉 滑。处方以鳖甲煎丸合茯苓导水汤加减: 鳖甲 15g ( 先煎) ，黄芪 30g，麸炒白术 15g，白芍 20g，川 芎 15g，草果仁 10g，槟榔片 10g，厚朴 20g，大 腹皮 15g，茯苓 15g，猪苓 15g，茵陈 30g，车前 子 15g，甘草 10g。14 剂，水煎服，每日 3 次。 12 月 14 日六诊: 患者诉腹部膨隆渐消，尿量 4000 ～ 5000ml/24h，大便每日 1 次，无黑便。处 以中满分消丸合五苓散调护 1 年余，患者腹胀满膨 隆不显，病情稳定。 按: 本案为骨髓纤维化继发的肝硬化，见腹满 膨隆，胀大如鼓，属中医学 “鼓胀”范畴。该患 者以肝郁脾虚为本，水结瘀阻、水热互结为标，初 诊时患者大量腹水、尿少，急当清化湿热、行气利 水，方用中满分消丸加大腹皮、车前子、海藻利水 渗湿，鳖甲软坚散结。21 剂后患者腹水减少，脾 虚征象显现，以茯苓导水汤健脾利水，海藻、厚朴 加强行气逐饮之功，佐以鳖甲、黄芪益气软坚，连 翘宣散水行，兼以清热。其后患者出现呕吐黑血、 肢冷，此为胃底静脉曲张破裂出血之急症，但腹部 膨隆、尿少仍在，湿热未尽，急当温胃止呕、清热 利湿，方用中满分消汤加大黄、茵陈。服药 7 剂即 呕吐未作，尿量增加，至此已一个月未抽腹水，尿 量达 4000ml/24h，当乘胜追击，针对其肝硬化、 脾大病因，继服鳖甲煎丸合茯苓导水汤活血化瘀、 软坚散结、健脾利水，腹满膨隆减轻后，以中满分 消丸合五苓散加味调护，患者病情稳定。 来源：中医杂志 作者：李金霞 许继文 曹洪欣 《中药学》 |
