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患者名字：郭磊 性别：男 出生日期：32岁
就诊日期：2013.02.18
初诊 发病节气：
主诉：腹泻、腹痛2年。
现病史：患者于2年前每于饮食不慎或受凉后呈现腹痛、腹泻，未引起注重，予对症处理多能缓解。一年前加剧，在湘雅医院行肠镜查看，确诊为“溃疡性结肠炎”，予西药医治症状重复而求中医医治。现大便溏一日1-2次，色黑，偶有脓血粘冻，胃脘饱胀，食后尤甚，左下腹冷痛，口淡口苦。
既往史：体健。
过敏史：无
体格查看：面色萎黄，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。舌质淡红，苔薄黄，脉细。
辅佐查看：2012.02.01湘雅医院肠镜：乙状结肠多发溃疡，乙状结肠、直肠多发炎症改变。病检：距肛门40cm黏膜缓慢炎症，粘膜下淋巴安排增生。
中医确诊：泄泻
证候确诊：脾胃衰弱，湿热内蕴
西医确诊：溃疡性结肠炎
治 法：健脾益气，清利湿热
处 方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 鸡内金10g 麦芽15g 神曲10g黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g灵芝20g 干姜6g 14剂，每日一剂，分两次服。
复诊：2013.03.05 前症减轻，大便不成形，一日一行，质稀，色黑，未见粘冻及脓血，胃脘稍有饱胀，口淡口苦，左下腹隐痛，怕冷，舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 鸡内金10g 麦芽15g 神曲10g黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 黄芪20g 三七5g 14剂，每日一剂，分两次服。
三诊：2013.03.18 大便成形，一日一行，时有腹痛、腰冷，大便时夹暗红色血液。舌质淡，苔薄白，脉细。
处方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 鸡内金10g 麦芽15g 神曲10g黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 三七5g 地榆炭10g 14剂，每日一剂，分两次服。
四诊：2013.04.02 大便偏稀，色黑，左下腹不适，怕冷。舌质淡，苔薄白，脉细。
处方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 鸡内金10g 麦芽15g 神曲10g黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 三七5g 地榆炭10g 蒲黄炭10g 藿香10g 14剂，每日一剂，分两次服。
五诊：2013.04.16 大便偏稀，色黄，左下腹冷，纳食可，无显着腹痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 黄芪20g藿香10g 苍术15g 砂仁6g 14剂，每日一剂，分两次服。
六诊：2013.05.07 大便偏稀，色黄，一日1-2次，纳食可，无显着腹痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 黄芪20g藿香10g 苍术15g 砂仁6g 葛根30g 14剂，每日一剂，分两次服。
七诊：2013.05.28 大便偏稀，色黄，一日1-2次，纳食可，无显着腹痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 黄芪20g藿香10g 苍术15g 砂仁6g 葛根30g 14剂，每日一剂，分两次服。
八诊：2013.06.19 大便偏稀，色黄，夹少量血液，一日1-2次，纳食可，左下腹隐痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 灵芝20g 黄芪20g 苍术15g 砂仁6g 葛根30g 蒲黄10g 白芨10g 14剂，每日一剂，分两次服。
九诊：2013.07.03 大便偏稀，一日2-3次，夹粘冻及血液，纳食可，左下腹隐痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 灵芝20g 黄芪20g 苍术15g 砂仁6g 葛根30g 蒲黄10g 白芨10g 活血藤15g 延胡索15g 14剂，每日一剂，分两次服。
十诊：2013.07.17 大便偏稀，一日1-2次，夹粘冻及血液，纳食可，左下腹隐痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 灵芝20g 黄芪20g 苍术15g 砂仁6g 葛根30g 蒲黄15g 白芨10g 三七5g 延胡索15g 14剂，每日一剂，分两次服。
心得体会：
此患者以腹泻、腹痛为主症，证属中医泄泻范畴。若调度脾胃而不清利湿热毒邪，邪无去路而闭门留寇，助长邪气，使病况重复，若只清利湿热而不调度脾胃，赔补后天之本，则正气愈伤，机体无抗邪之力，导致正虚邪盛，病况发展。在医治过程中时刻要权衡正邪联系，掌握扶正与祛邪的度才能使病况操控，从而到达长期缓解甚至治好。
签 名：黄亚娟
2013年 7 月 20 日
指导老师评语（不少于100字）：
溃疡性结肠炎为肠道的非特异性炎症，与本身免疫有关，病况重复，医治困难。中医认为此病与脾胃联系密切，是由于脾胃功用失调，导致湿热毒邪蕴结肠道，医治当固本祛邪，调度脾胃与整理肠道湿热偏重。
签 名: 蒋士生
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