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溃疡性结肠炎 （ulcerative?colitis， UC） 与克隆恩病 统属于炎症性肠病， 是一种慢性非特异性肠道炎症性 疾病。主要表现为腹痛、 腹泻、 里急后重、 黏液脓血便 等。病因病机尚未完全明确， 本病治愈难度大， 且有癌 变风险， 属世界难治病之一。近年来， 许多研究发现 UC 患者体内血流缓慢， 血液流变性指标异常， 机体处 于血栓前状态， 血栓引起的并发症是患者死亡的三大 重要原因之一 [1] ， 这些正是 “血瘀证中西医结合诊疗 共识”里血瘀证诊断标准的相关内容 [2] 。UC 与血瘀 的关系日益成为讨论的热点。中医文献中并无 UC 这 一病名， 但根据其临床特点， 可将本病归属 “肠澼” “滞 下” “肠风” “痢疾” 等范畴， 因本病病程长、 病情反复、 迁延难愈， 类似于中医的 “久痢” “休息痢” 。中医有 “百 病皆有瘀” 的说法， 王清任在 《医林改错》 中曾指出 “泻 肚日久， 百方不效， 是瘀血过多” 。近现代医家也认为 血瘀贯穿于本病始终， 与 UC 发生、 发展及愈后关系密 切 [3] ， 更有学者认为气血瘀滞是 UC 的主要病机 [4] 。可 以看出无论在传统医学还是现代医学的观点上， 血瘀 与溃疡性结肠炎都有着密切联系， 我们从中医和西医 的角度对 UC 与血瘀的关系进行简要分析。 传统医学 1 病因病机 本病病因复杂， 外邪、 饮食、 情志、 先天禀赋等是引 起本病及复发的主要原因 [5] 。外感淫邪均可引起 UC 的发生， 其中与湿邪的关系最为密切， 湿热毒邪入侵胃 肠， 与气血相搏结， 湿蒸热壅， 血败肉腐， 与积滞糟粕 一起， 化为赤白脓血， 倾注而下。饮食不节， 损伤脾胃， 脾胃升降失常， 水湿不化， 水不运则血不行， 《血证论》 有云： “血与水， 上下内外， 皆相济而行” 。情志失调， 肝 气郁结， 疏泄失常， 一则横逆犯脾， 一则气机郁滞， 然 气为血之帅， 气机不畅， 则血流瘀滞。先天禀赋不足， 不能充养后天， 正气弱， 御邪能力差， 则易于感邪， 脏 腑经络得不到充养， 功能失调， 气血升降出入紊乱， 则 出血或瘀滞不通。无论病因为何， 终会损及脾胃。脾 气虚推动无力， 则血行迟滞， 固摄无能， 则血溢脉外。 脾虚生湿， 湿性重浊黏滞， 故肠络气血运行受阻， 湿邪 日久化热， 蒸灼精液， 则血液黏稠。UC 属慢性病， 病程 长， 叶天士曾提出 “初为气结在经， 久则血伤入络” ， 古 代医家认为 “久病入血” ， “久病入络” ， 而络脉 “易滞、 易瘀、 易入难出” ， 所以随着病程的延长， 患者血瘀症状 只会愈发严重。然瘀血不去， 新血不生， 同时长期的瘀 血状态又会阻碍气血的运行， 最终恶性循环。可见无 论病因为何， 都会引起血流不畅， 血瘀作为 UC 的基本 病机， 贯穿疾病始终， 严重影响 UC 的发病及愈后。 2 症候证型 UC 症候证型虽复杂繁多， 但总离不开血瘀证的 表现， 准确掌握 UC 的症候特点与血瘀证的关系， 将帮 助我们认清 UC 的本质。清 · 唐容川曾云 “凡是疼痛， 皆瘀血凝滞之故也” ， UC 之腹痛， 多在少腹部， 部位相 对固定， 符合血瘀之证； 中医学的血瘀可分为三类： 瘀 结之血、 离经之血、 污秽之血， UC 患者有血便或脓血 便， 血色多暗红， 结肠镜示黏膜充血水肿， 可看到出血 点、 糜烂及浅溃疡等， 当属炎症引起的离经之血、 污秽 之血 [6] ； 患者舌质常有暗红， 甚则瘀点、 瘀斑， 皆为血瘀 之象。已有研究总结出血瘀肠络是发作期主要证型 之一 [7] ， 王真权也通过聚类分析将 UC 证型分为四大 类： 气滞血瘀、 阴虚血瘀、 气虚湿热及脾肾阳虚 [8] 。 3 治疗 UC 多有血便或脓血便， 表现为出血， 实属血瘀证 的重要表现， 血瘀是本病的致病因素及病理产物， 治 疗时加入适量活血化瘀之剂， 使血止而不留瘀， 这与 中医 “通因通用” 理论相一致。岑柏春 [9] 运用疏肝健 脾活血方治疗 UC 患者， 有效率达 97.22%， 疗效明显 优于西药对照组。杨波等 [10] 用活血化瘀中药汤剂治 疗 40 例 UC 患者， 结果在缩短患者临床症状持续时间 及降低血清 TNF-α、 IL-6?和 IL-8?的水平上都明显 优于西药对照组。杨安民 [11] 用活血化瘀和络中药联 合西药治疗 57 例 UC 患者， 有效率 92.98%， 明显优于 西药对照组。从血瘀出发， 适时运用活血化瘀类药物， 对于 UC 的治疗能收到很好的疗效。 现代医学 血液流变学异常与微循环障碍是血瘀证的本质所 在， 也是血瘀证的两大客观表现， 具体表现为组织的缺 血缺氧、 血流障碍、 血液的 “浓、 黏、 稠、 凝、 聚” 等 [12] 。 1 血液流变学及凝血状态 钱佶等 [13] 研究发现 UC 患者血小板计数及 D?- 二聚体水平明显高于正常对照组， 血小板平均体积明 显低于正常对照组， 患者病变范围及病情与血小板计 数、 D?- 二聚体含量呈正比， 与血小板平均体积呈反 比。蒋立等 [14] 研究发现 UC 患者体内的血浆 D- 二聚 体、 纤维蛋白原水平显著高于正常对照组， 而部分凝 血活酶时间比正常对照组明显缩短。大量研究显示 UC 患者全血及血浆黏度、 纤维蛋白原均增高， 血液流 变学异常， 机体处于高凝血状态， 血流变缓、 凝滞、 沉 积， 诱发血栓形成 [15] 。 2 病理及微血管结构改变 活动期 UC 患者肠道病理见静脉瘀血、 血管扩张、 水肿及大量炎细胞浸润 [16] 。肠黏膜血管清晰度降低， 襻顶膨大内有瘀血， 管襻呈畸形， 且输入、 输出枝狭 窄， 流经的血液暗红， 红细胞聚集， 血液运行不畅， 血 流缓慢 [17] 。UC 患者因肠黏膜血管的内皮损伤， 基底 膜胶原暴露于外， 一方面促使血小板活化， 继而黏附、 聚集并分泌释放大量炎性介质等， 使血黏度增加， 血 流变异常， 另一方面受损的内皮细胞在内毒素或白介 素 -1 的作用下表达组织因子， 凝血酶原激酶复合物 形成， 凝血系统被激活 [18] 。 3 从炎性反应分析 有研究认为 C 反应蛋白、 肿瘤坏死因子、 血清白 介素 -6、 黏附分子等炎性指标异常与血瘀证有着密切 相关性， 血瘀证动物模型的建立也需要炎症反应的介 导， 同时活血化瘀法在治疗很多炎症性疾病时能起到 很大的作用， 炎症反应参入血瘀证发生发展的整个过 程 [19] 。UC 为一种炎症性疾病， 王小梅等 [20] 研究结果 表明 UC 患者外周血中 C 反应蛋白、 炎性细胞因子血 清白介素 -6、 肿瘤坏死因子 -α 和黏附分子 P- 选择 素、 细胞间黏附分子水平较健康人群要高， 研究发现 这些指标还能反应出疾病的严重程度。提示 UC 与血 瘀证也有着密切相关性。 4 治疗 因 UC 多有血便或脓血便， 治疗上会考虑用止血 药物， 但实际疗效不但不明显， 反而会加速血栓的形 成。临床上糖皮质激素在 UC 的治疗上起到举足轻重 的作用， 特别是对于重型和暴发型已做为首选药， 但 长期及大剂量应用皮质激素类药物会引起凝血功能 的紊乱， 所以治疗本身往往会让机体进入一个血液高 凝状态 [21] 。李玲 [22] 的研究结果显示将低分子肝素用 于 UC 患者的治疗， 利用它抗凝、 抗血栓及抗炎的作用 特点， 能有效的改善患者便血等临床症状， 降低血栓 栓塞引起的并发症风险。提示溃疡性结肠炎的有效 治疗， 离不开对机体血流状态的改善。 结 论 血瘀作为主证或兼证存在于 UC 病程的始终， 这 不仅受中医理论的指导， 更有现代实验及临床研究的 支撑， 从瘀论治 UC 临床上收到了很好的疗效， 相关 血液指标还可用于 UC 的早期诊断及对病情的评估。 从血瘀出发， 将中医与现代医学的最新研究成果相融 合， 从而激发我们找到诊治 UC 的新思路， 这对指导 UC 的临床治疗具有重要意义。在今后， 找寻对 UC 的 治疗确实有效的活血化瘀药物， 甚至单体成分及其作 用的具体靶点将是我们需要努力的方向。 参考文献 [1] ? 阚月 . 活血化瘀治疗溃疡性结肠炎 [J]. 实用中医内科杂志， 2015， 29（11） ： 64. [2] ? 中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会 .?血瘀证中西医结 合诊疗共识 [J].?中国中西医结合杂志， 2011， 31（6） ： 839-844. [3] ? 缪卫华， 汪荫华， 缪春润 . 溃疡性结肠炎从瘀论治的再认识 [J]. 江苏中医药， 2012， 44（1） ： 5. [4] ? 赵海静 . 王长洪教授用活血化瘀法治疗溃疡性结肠炎的经验 探讨 [J]. 求医问药， 2013， 11（3） ： 6. [5] ? 王新月， 刘果， 盛益华 . 溃疡性结肠炎流行病学特点与中医病 因病机探讨 [J]. 中国中医基础医学杂志， 2011， 17（5） ： 481- 483. [6] ? 胡文娟， 张秉韬， 吴锐 . 炎症损伤、 血小板活化与血瘀证的关系 [J]. 南昌大学学报 （医学版） ， 2012， 52（4） ： 81-83. |
