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咽喉炎

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咽喉炎典型病案 喉痹以小柴胡汤为主方

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2015-01-05
    咽喉炎为上呼吸道感染中最常见的疾病,患者往往表现为咽部不适(异物)感,急性发作时因咽喉刺激,频繁咳嗽,此病常迁延月余,甚至数月难愈而成慢性,若遇外感或起居不慎或烟酒刺激则病情加重,咽痛咽痒,如鲠在喉,咯吐不出。在跟师过程中,发现曾定伦治疗该疾病疗效显著,现总结介绍如下:
 
    喉痹为病入少阳、痰气交结所致
 
    慢性咽炎属于中医“喉痹”范畴,其始见于《内经》,《素问·阴阳别论篇》云:“一阴一阳结谓之喉痹。”对于“一阴一阳”历代医家有不同见解,以王冰为代表的主张:从表里络属看,一阳为少阳胆经及三焦经,一阴即为足厥阴肝及手厥阴心包经;认为喉痹中医病机为厥阴风木(一阴)和少阳相火(一阳)相互搏结,导致咽喉闭塞不通所致。《证治准绳》云:“十二经脉皆上循咽喉,尽得以病之,然统其所属者,乃在君相二火而已。”而王肯堂等则认为:足少阳胆经内蕴“相火”,一阴则应为内蕴“君火”之少阴肾经和心经。从经络循行看:十二经脉均上循或通过其经别系于咽喉。《素问·阴阳应象大论》曰“天气通于肺,地气通于嗌。太阴脉布胃中,络于隘,故腹满而嗌干。”《素问·奇病论》云“肝者中之将也。取决于胆,咽为之使。”正是对“一阴一阳”的不同理解,历代医家对“喉痹”病机解释,纷然淆乱。
 
    曾定伦认为,《内经》云“一阴一阳结谓之喉痹”,临床不需纠结于何谓“一阴”,何谓“一阳”,该条文的中心意义是说明“喉痹”是一种阴阳邪气搏结,导致咽喉闭塞不通。咽喉为中医学“七冲门”之“吸门(会厌)”部,位于飞门、户门之后,贲门、幽门之前,亦位于人身半表半里之处;少阳手足两经,络属胆与三焦。病入少阳,邪客表里之间,以致肝胆气郁,并可影响三焦气机,上焦不利,津液失于输布则见“咽干”,夹风邪内扰则见“咽痒”,痰气交结于则见咽部异物感、咯痰不利等症。故临床上曾定伦多采用外散风寒、内清里热的“和解剂祖方”小柴胡汤加减治疗该病。
 
    治喉痹以小柴胡汤为主方
 
    小柴胡汤是张仲景《伤寒论》中的少阳病主方,功能专主和解少阳经,以解半表半里之邪。方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜及大枣七味药物组成。主治少阳证之胸胁苦闷,寒热往来,默默不语、不欲饮食,频频作呕,口苦、咽干、目眩。方中柴胡性微寒,味苦,入肝胆二经。《神农本草》曰:“主心腑肠胃中气结,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”其功能解少阳经之热,其气质轻清上升,其苦味最薄,能疏利少阳经气机,使半表半里之邪从外而解。黄芩苦寒,味苦较重,入肺、大肠、小肠、脾脏、胆腑,清火除热,使半表半里之热从肺与大肠而彻。故柴胡黄芩合用,苦寒清热,解半表半里之邪,疏畅少阳气机,使三焦通利,表里相和,上下相协。生姜性温,味辛,入肺脏、脾脏、胃腑;其功能是温中止呕,温肺化饮。半夏性温,味辛,入脾脏、胃腑;其功能是利咽化痰,和胃降逆,消痞止呕;此二味合用,为仲景“小半夏汤”,辛行开散,和胃降逆止呕,化痰利咽。此外,姜夏既能佐柴胡、黄芩逐邪之力,又能行甘、枣之泥滞,故降逆止呕之中,又见泄满行滞之功。人参、甘草,大枣三者合用,益气补脾,扶正祛邪,使邪从外而解。曾定伦认为,仲景于解表剂中用参、甘、枣三味:一意,以保元气。因病入少阳,阳气有衰,故以甘补药物,益中气,和营卫,助正抗邪,使正胜邪却,在内既不留邪,而外邪又不能复入;二意,以防邪入内。因少阳为“阴阳之枢”,正虚之时,外邪易入三阴,故遵“见肝之病,当之传脾”之旨,应以“防”字为先。故用参枣甘草,甘而微温之品,以补其正,使里气和,外邪不得入内。三意,抑制柴胡、黄芩之苦寒,以防伤害脾胃之气。
 
    善用辛凉复辛温法
 
    对于咽喉疾病的病机,中医素有“口腔咽喉诸病皆为火”论,治疗多从清热利咽,化痰止咳为主,且历代本草中具有“清利咽喉”功效的中药大多为辛凉或寒凉之物,如射干、马勃、牛蒡子、薄荷、黄芩、板蓝根之属,曾定伦在治疗咽喉疾病所致咳嗽时,也常采用该类药物。但曾定伦认为对于初感外邪,邪犯卫表,咽喉不利者,其主要为痰气交阻所致,治疗当辛散表邪,宣畅卫气为主,应避免早用或过用寒凉,阻遏卫气,致卫郁更甚,痰凝不化,痰气交阻,病情缠绵难愈。而对于“咽部异物感、咽痒、咽痛”症状明显者,曾定伦认为其病机当宗《内经·举痛论篇》:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”寒性凝滞,其主收引,寒邪客于人身之肌表、血脉、脏腑,导致血脉、经络拘挛,气滞血少,故而疼痛发生。所以曾定伦临床上治疗咽喉疼痛患者,在清热利咽、化痰散结药物中常加入辛温散寒、疏透宣散、开郁达邪、通窍止痛之细辛、白芷、羌活等药物。
 
    对于外感后表证已罢,反复咽干咽痛、咽痒则咳、干咳少痰、咽部异物感的患者,曾定伦认为,此主要在于“痰气交结,寒热错杂” 之复杂病机。他据其病机立“辛温复辛凉”法,临床上采用能外除表寒、内彻郁热的小柴胡汤,加用利咽化痰之射干、马勃、牛蒡子、薄荷之属,利咽喉,化痰浊,散结痹,同时依据《内经》“火郁发之”之理,加入疏透宣散、开郁达邪、通窍止痛之细辛、白芷等药物。同时现代药理学研究显示:细辛、白芷、羌活等辛温药物内含的挥发油成分具有改善微循环、抗炎镇痛作用。
 
    典型病案
 
    杨某,男,47岁,2013年3月11初诊。
 
    患者自诉2012年10月不慎受凉后出现外感,自服治疗感冒西药及抗生素症状缓解,因应酬饮酒后晚归,再次感寒,出现发热喜饮,头痛咽痛,咳嗽,遂入当地医院输液治疗,诊断为上呼吸道感染,输液治疗1周体温正常,咽痒咽痛症状无明显好转,予清咽滴丸、金嗓子含片、西瓜霜含片等药物,含服后当时咽干咽痒症状好转,停服后症状仍明显。出院后患者咽部异物感明显,咽痒咽干,咳嗽阵作,稍遇冷则加重,极易感冒,反复就诊于中、西医,未能改善。刻下症见咽痒咽痛咽干,咳嗽阵作,自觉咽中有痰,咯之不出,吞之不下,干咳少痰,伴见轻度头痛,无恶寒发热,舌淡红,苔薄黄稍腻,脉弦偏细。查体:患者咽后壁充血,滤泡增生明显,上覆盖淡黄色分泌物,扁桃充血。
 
    中医辨证:外感风寒化热,痰热内生,痰气交阻于咽喉。
 
    治法:辛散表寒,内彻里热,化痰理气,散结利咽。
 
    方药:银翘小柴胡汤和马勃散加减。
 
    处方:银花20克,连翘20克,柴胡15克,黄芩12克,法半夏15克,枳壳12克,细辛6克,白芷10克,僵蚕15克,板蓝根20克,马勃20克,射干15克,木蝴蝶20克,桔梗12克,威灵仙12克,乌梅10克。6剂。水煎服,每日1剂,分3次温服。
 
    患者首因风寒外束,伤肺卫之气,卫郁则营涩,故见恶寒,全身酸痛;风邪上受,头为清阳居所,风袭阳位,寒主收引,故见头晕头痛;咽喉为肺之门户,清浊气出入之所,肺卫不利,则咽喉气机不畅,风胜则痒,寒胜则痛,故见咽痛咽痒,本当表散风寒,奈何前医予养阴寒凉之物反复含服,导致冰遏气机,卫气郁结于咽喉,肺之宣肃功能亦受影响,咽喉失于卫阳温煦,痰浊内生,郁久化热,津不上承,失于濡润,故见反复咽干咽痒;卫郁不得宣畅,痰气交阻咽喉而成宿根,若遇外感、冷饮则气郁更盛,痰浊更生,则病情迁延,反复发作。故曾定伦针对该病病位、病机,以外散表寒、内清里热之小柴胡汤为主方,清利枢机,和解少阳之气,加用清轻宣散、解毒利咽之银花、连翘,更合以辛温通利、散寒通窍止痛之细辛、白芷;虑其病势迁延日久,反复作咳,易耗散肺气,且咽壁见较多分泌物渗出,在宣肺利咽之马勃、射干之物基础上加上用收敛肺气、利咽生津之乌梅,一宣一收,一散一敛,如阴阳相合。
 
    二诊:诉服药后头痛消失,咽痒咽痛咽干,咽中有痰症状明显好转,咳嗽亦明显减轻,全身得久违之轻松,现症为咽部异物感,仍觉咽中有痰,咯吐不畅,晨起明显,咽干口干,时觉咽痒,舌红嫩,苔薄黄稍腻,脉弦细。
 
    患者服药后凉遏之表寒得散,咽喉气机得畅,而耗散之气津未复,内蕴之痰热未清,继续予益气固表、养阴利咽、化痰散结为治。
 
    中医辨证:气阴亏虚,痰气交阻。治以益气固表,养阴利咽,化痰散结。方用银翘小柴胡汤和玉屏风散加减。
 
    处方:金银花20克,连翘20克,柴胡15克,黄芩12克,枳壳12克,法半夏15克,黄芪20克,白术30克,防风15克,玄参20克,白芷10克,僵蚕15克,马勃20克,射干15克,木蝴蝶20克,桔梗12克,浙贝母20克,乌梅10克,甘草6克。6剂。水煎服,每日1剂,分3次温服。
 
    三诊:患者诉服药后咽痒咽干、咯痰不利症状明显好转,咽部不适,阵发咳嗽症状基本消失,舌淡红,苔薄稍腻,脉弦细。
 
    此为痰结散而内热彻,诸症缓解,当予健运脾肺,调畅气机,以固实卫气,杜生痰之源而收功。治以益气固表,补益脾肺,化痰理气。方用柴胡六君汤和玉屏风散加减调理,患者后诸症皆消,没有再反复。

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