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柔肝补脾法在中西医结合治疗黄斑水肿中的应用
黄斑水肿（macular edema, ME）是许多眼科疾病在黄斑区的临床表现，而不是单纯的作为一种疾病，它是指对光线敏感的黄斑区发生炎性反应、液体渗入，形成水肿，导致视力下降，其病因多为视网膜静脉阻塞（retinal vein obstruction, RVO）、糖尿病慢性视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）、年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration, AMD）等，是引起视力减退的重要原因之一。因此如何尽快减轻和消除ME，提高患者的视力已成为眼科学界关注的热点之一。由于目前在临床上应用较多的抗血管内皮因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）治疗，往往需要多次玻璃体腔内注射给药，黄斑区水肿仍有反复发作，不仅增加眼内感染的风险，同时也为患者造成了极大的不便与经济上的压力。因此在探索治疗ME、控制ME复发的具体方法的同时，总结临床经验发现，在应用抗VEGF治疗ME的同时辨证采用柔肝补脾法以补脾利水、渗湿消肿，可以更快速地提高并保持视力。
现阶段对ME的认识
1. 现代医学对于ME相关认识
现代医学已经认识到ME[1]的发生机制是由于血-视网膜屏障的破坏而导致的病理产物在黄斑区的蓄积，因而产生的液体在视网膜细胞间的积聚，虽有部分患者的水肿有自行消退倾向，但水肿持续时间过长即可对中心凹的光感受器产生不可逆的损伤，导致中心视力受损。国际上治疗ME的主要方法有激光光凝、玻璃体腔注射曲安奈德、抗VEGF治疗等。2015年美国眼科临床指南推荐应根据患者具体病情酌情选用联合疗法，并将抗VEGF治疗对于RVO、DR、AMD引起的ME列为A级推荐，也提到中医疗法对于ME的治疗有一定的疗效。相关研究表明，目前在国内应用较多的雷珠单抗，在眼内存在半衰期较短，因此往往需要多次注射维持眼内药物浓度以保持疗效[2]，结合我国实际情况，考虑雷珠单抗费用较高，目前国内多采用3+PRN (pro re nata）的给药模式，即3个月内每月注射1针，3个月后根据病情判断继续注射或停止注射，但仍难以在基层广泛应用。
2.历代中医对于ME病因病机分析
中医中并未提出与ME对应的病名，但多种疾病如“视瞻昏渺、视瞻有色、视大为小”的症状均有类似于ME的表现。《黄帝内经》提出“五轮学说”，认为目与身体经络脏腑相通，是有机整体的一部分，在ME的中医治疗方面，以调节整个机体的动态平衡为主。《金匮要略》中提出广义的痰饮主要是由于三焦气化不利，水饮停滞于体内导致，在眼底则可表现为黄斑水肿，多认为黄斑水肿需从痰、瘀论治[3]。有人认为[4]玄府郁闭，肝气郁滞，治疗水肿应开通玄府以利水湿，水肿以水湿为重，侧重于利水渗湿以达到消退水肿的目的，所以从利水来论治。
柔肝补脾法治疗ME的理论基础及临床应用
1.理论基础与病因病机分析
许家骏教授长期从事中医眼科临床工作，认为眼病发病多由七情失常所致，情志不节超过了机体的适应能力，从而导致气机紊乱，经络阻滞，脏腑功能紊乱，甚则五脏六腑精气不能上承濡养于目；或因气机紊乱，血行瘀滞，清窍闭塞而视物异常。当代人生活作息不规律，饮食多有不节，久则脾气虚，脾虚则运化无权、气机运行不畅，导致气滞。过劳、熬夜耗伤肝阴肝血，甚则虚火灼伤阴液，加之工作竞争压力大、家庭负担重，致使情志失调，肝气不舒，因而在多种疾病中都存在情志抑郁、肝气不舒、脾运失常等一系列可以归结为“脾虚肝旺”的证候，这也符合五行学说中木旺乘土和土虚木乘的理论。在汲取现代医学对ME的研究成果的同时，许教授将“脾虚肝旺”的理论立足于痰瘀理论的基础，结合众多古籍及历代中医的经验，既继承《黄帝内经》中“肝开窍于目”、“肝藏血，目受血而能视”的理论，同时结合眼科名医陈达夫先生的眼科六经辨证体系[5]，其中提到黄斑源于中焦脾脏的精华，中焦不健，其气散，其精不聚，则视物昏矇，将内眼结构黄斑与脾密切联系起来，肝旺克制脾土，致脾虚运化失常，脾主运化，运化的精微物质包括水湿，所以脾虚运化失常则水液不行，在眼底则表现为水肿。所以针对临床上不同原因导致的黄斑水肿，应在在不同证型辨证治疗的基础上重视柔肝补脾方法的应用，顾护脾胃，滋养肝阴、肝血。基于肝的生理特点，肝血充足，其阴柔之性正常，使得肝气条达而不抑郁，临床上，柔肝常与疏肝之法常相兼为用，如逍遥散、柴胡疏肝散等养血柔肝法的代表方剂基本体现了上述配伍特点，即治目方剂多将养血与疏肝药物同时使用，使养血与疏肝相互为用。临证可根据虚、实、气、血病变合理配伍。
2. 柔肝补脾法在临床治疗中的应用
临床治疗ME时，将其大致分为脾虚湿盛、阴虚火旺、痰热炽盛、痰瘀互结等几种证型，这几种证型均兼夹有脾虚肝旺。脾虚湿盛证在临床上可表现为视物不清，眼底ME，可伴见心悸、眩晕、乏力、嗜睡易困，多有舌质淡白，舌体胖大有齿痕，苔薄白或白腻，脉多沉细，多用参苓白术散加减。阴虚火旺证在眼部可表现为ME与出血并见，且多为新鲜出血，可伴见口干欲饮，五心烦热，失眠多梦，舌质红，苔薄或薄黄，脉弦细，轻症多选用丹栀逍遥散，合并出血明显者选用生蒲黄汤加减；痰热炽盛证则胸闷、呕恶、大便黏滞，舌红，苔黄腻，脉弦滑或数等湿热症状的基础上，可见眼底ME明显，有时可有阴影及视物变形出现，临床上多用三仁汤加减进行治疗；痰瘀互结证则多见于ME日久，迁延不愈的患者。此外，在辨证选方的基础上，对于瘀血较甚者加用丹参15g、三七3g使止血不留瘀，化瘀不伤正；痰浊较重的则用法半夏15g、浙贝母15g祛痰效果较好；水湿较重则用猪苓15g、车前子15g等利湿功效较强；热甚者当归、泽兰以活血利水消肿；对于多次反复难消ME应随症加减长期服药。在几种辨证选方的前提下，临床治疗上常加入如柴胡、白芍、茯苓等柔肝疏肝、补脾健脾的中药以柔肝补脾，也体现了《金匮要略》之“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的治疗理念，疗效较好。
病案举隅
案1患者某，男，87岁，2017年12月6日初诊。双眼视物不清，视物变形，舌体胖大，舌质紫黯，苔黄腻，脉弦滑。视力右眼0.01，左眼0.15，双眼晶体混浊明显。右眼黄斑区水肿，网膜下黄色病灶，散在玻璃膜疣，可见少量出血；左眼黄斑区出血。结合光学相干断层成像（optical coherence tomography, OCT）及眼底荧光血管造影（fluorescence fundus angiography, FFA）后，西医诊断：双眼白内障，双眼AMD, ME。中医诊断为：视瞻昏渺，痰热炽盛证。治疗：建议患者玻璃体腔内注射雷珠单抗0.5mg，并选择恰当时机行白内障手术。中医治以活血、健脾、消导法，方选三仁汤加减：炒苦杏仁10g，白豆蔻10g，生薏苡仁10g，炒薏苡仁10g，淡竹叶10g，盐车前子10g，猪苓10g，茯苓15g，泽泻15g，泽兰10g，生白术15g，白芍10g，木香10g，益母草15g，黄芪15g，姜厚朴10g，清半夏10g，通草10g，生甘草10g，炙香附20g，山药15g，生姜3g，防风10g，三七6g，香橼10g。颗粒剂，每日1剂，水冲服，疗程2月余。患者术后第1天开始口服中药，术后第5天右眼视力为0.05，之后右眼视力稳定于0.1，最佳达0.12，黄斑中心凹厚度（central macular thickness, CMT）趋于稳定。
按：患者老年男性，脾虚日久，不能运化水湿，浊气上泛于目，又兼气虚则血行不畅，久而化瘀，津液凝聚成痰，痰瘀互结，日久生热，遮蔽神光则视物不清。双眼为AMD、白内障，采用抗VEGF治疗后，患者自觉视物较前明亮，查视力提高，水肿减轻，但仍有反复，经联合中药口服，使视力及ME程度稳定，并未发生文献中报道的白内障术后导致AMD患病率增高或病程进展的情况，治疗可改善白内障合并AMD患者的视功能，提高患者生活质量[6]。
案2患者某，女，72岁，2018年1月10日初诊。视力右眼0.1，左眼0.6，相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）（+），前房右浅，PAC右<1/4CT，左眼正常，虹膜纹理清，未见新生血管。右原瞳下视盘色红界清，网膜各象限散在大量放射状出血，黄斑区较多出血，水肿隆起，A/V约1∶3～4，余欠清。既往患有高血压病、高脂血症、糖尿病，患者老年女性，视力急降，兼见乏力，头晕，潮热盗汗，失眠多梦，咽干纳差，舌尖红边有瘀点，苔薄黄，脉细涩。根据FFA、OCT等检查结果，诊为右眼RVO, ME。建议患者行激光光凝，患者拒绝后遂采用抗VEGF治疗。辨证为阴虚火旺证，以滋阴降火，化瘀止血为治疗大法，方选生蒲黄汤加减。方药：生蒲黄15g，川芎10g，生地黄10g，墨旱莲15g，郁金10g，牡丹皮10g，赤芍10g，白芍10g，丹参12g，荆芥炭9g，藕节炭6g，生龙骨12g，生牡蛎12g，天麻10g，钩藤10g。医院颗粒剂，每日1剂，水冲服，于术后服用，疗程2个月。术后第1天右眼视力0.25, CMT 788μm，术后第8天右眼视力0.4, CMT460μm, ME逐渐消退。
按：患者为老年女性，予抗VEGF与中药联合治疗，水肿逐渐消退，眼底情况转好。患者平素肾阴亏损，虚火上炎，煎熬血液，久而化瘀，血瘀脉络，溢于络外，故眼底出血，属离经之血。眼底水肿、头晕等为夹痰之象，舌脉为阴虚夹瘀之候，整体为阴虚火旺夹瘀之证，同时由于患者眼底大量出血，拟用生蒲黄汤方加减，方中白芍可入肝经兼可养血，是养肝血的体现，治疗后患者视力较前改善明显，身体其余不适症状减轻。
小结
中西医结合治疗ME疗效显著，尤其表现在提高视力和改善水肿方面，中药治疗可以延缓患者玻璃体腔注射药物的间隔时间，并将视力稳定。而与单纯通过玻璃体内注射抗VEGF相比，中药治疗具有简、便、廉、验的特点，可以相对减低患者的经济负担，具有易于推广的优势，对更大范围的改善患者视功能，提高生活质量大有裨益。所以笔者认为临床上应该在ME较重时先给予抗VEGF治疗，由于抗VEGF治疗起效快、作用强，能够在短期内减轻水肿。在辨证同时重视柔肝补脾中药的应用，以控制水肿复发、更快速提高并保持视力。
参考文献
[1]葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社, 2002:184-185
[2]Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, et al.The RESTORE study:Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema.Ophthalmology, 2011, 118 (4) :615-625
[3]韦企平.黄斑水肿从痰瘀论治浅谈.中国中医眼科杂志, 2014, 24 (6) :214-216
[4]杨海静, 韩锦丹.浅谈“玄府学说”在中医眼科中的临床应用.中华中医药杂志, 2018, 33 (12) :5427-5428
[5]陈达夫.中医眼科六经法要.成都:四川人民出版社, 1978
[6]Klein B E, Howard K P, Lee K E, et al.The relationship of cataract and cataract extraction to age-related macular degeneration:The beaver dam eye study.Ophthalmology, 2012, 119 (8) :1628-1633
来源：中华中医药杂志 作者：曹珂儿 许家骏 曹旭 张南 王晓聃 高妙然
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