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中风

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太阴中风的概念与病机 太阴中风之主治方药探讨

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2018-06-03
试论太阴中风证及主治方药黄芪桂枝五物汤

《伤寒论》和《金匮要略》 为汉代医家张仲景所 著, 两书都是以三阴三阳为理论基础 [1] , 同属张仲景 经方医学体系 [2] , 故常互参共研。 在《伤寒论》中, 张 仲景对太阴中风的论述详于脉症而略于方药, 因此, 本文基于《伤寒论》 《金匮要略》原文, 探讨其所论 脉症的病机及与之相对应的方药。

太阴病的核心病机

六经之为病的提纲证, 是 《伤寒论》 辨证的纲领 [3] 。 六经病各有一条纲领。 古人比之以大将建旗鼓, 使士 卒望而知趋, 方能压住阵脚, 而能指挥若定。 如战场 旗鼓可号令全军, 提纲证是对六经病的高度概括, 是 起指导统摄作用的关键 [4] 。

太阴病提纲证见于《伤寒论》第273条: “太阴 之为病, 腹满而吐, 食不下, 自利益甚, 时腹自痛。 若下之, 必胸下结硬” 。 太阴病里虚, 津液不化, 水 饮内生; 里虚则津血不生, 津亏机体失于温煦则寒。 《素问·异法方宜论》曰: “脏寒生满病” , 《金匮要 略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第3条曰: “腹满时 减, 复如故, 此为寒” , 表现为虚寒性腹满, 时发时 消; 津亏不能温煦濡养, 腹中冷痛, 喜温喜按。 然里 虚寒水饮不化, 同时中焦虚寒不能制约下焦, 水性润 下, 寒饮下流, 故自利为甚; 寒饮不化, 向上冲逆, 故 时而作吐; 里虚寒则消磨饮食水谷功能不足, 所以, 饮食不下。

由此可见, 太阴病水饮较重; 同时, 太阴病机虽 为里虚寒, 但里寒在里虚的基础上产生, 核心为里 虚。 因此, 太阴提纲证中所论述的太阴核心病机当是 “里虚水饮” 。

太阴中风的概念与病机

《伤寒论》 中的 “中风” , 不仅是病名, 也是病因 [5] 。 中 (zhòng) , 受到、 遭受之意, 《后汉书· 王允传》 言: “以事中允” , 李贤注: “中, 伤也” 。 “中风” 即人体遭 受风邪、 被风邪所伤之意。 因此, 凡因受到风邪而得 之病, 可谓之中风 [5] 。 六经皆有中风, 六经中风是在六 经病的基础上, 感受风邪而成 [6] ; 太阴中风即在太阴 病之里虚水饮基础上, 外受风邪而成。

“太阴中风” 出自 《伤寒论》第274条: “太阴中 风, 四肢烦疼, 脉阳微阴涩而长者, 为欲愈” 。 “烦 疼” 为并列结构, “烦” 和 “疼” 都是一种病症, 谓疼 痛不适 [7] 。 “四肢烦疼” 原因有三: ①饮水流行, 归于 四肢, 水饮阻滞, 四肢疼重而烦; ②津血化生不足, 四肢不得内部津血濡养; ③邪风外袭, 风为阳邪, 舒 缓伤津, 四肢不得表上津液充养, 故疼痛不适。 “阳 微阴涩” 为太阴中风的主脉。 阳指浮取, 阴指沉取。 “阳微” 类似于太阳中风桂枝汤证 “脉浮缓” 或 “阳 浮而阴弱” , 指浮而无力, 虽表有邪气, 但因正气不 足, 抗邪无力。 “阴涩” 指沉取涩滞, 津血亏虚、 水饮 阻滞。 《素问·脉要精微论》云: “长则气治” , 治者, 盛满、 调平之意; 《濒湖脉学》云: “长主有余” , 脉气 盈余, 说明胃气充足, 里气欲复, 故欲愈。 《伤寒论》 274条揭示的太阴中风病机有里虚水饮津亏、 风邪 袭表。

由 《伤寒论》274条可佐证, 太阴中风即在太阴病 核心病机的基础上, 感受风邪而成。 太阴病核心病 机是 “里虚水饮” 。 里虚则化生敷布津血功能不足, 水饮内盛而津血亏虚。 水饮之邪变动不居, 随三焦气 机升降而随处为患, 可溢于肌表, 可归于四肢; 津血 亏虚不能充盈于表, 表上的腠理疏松, 防御功能减 弱, 虚邪贼风乘虚而入。 里虚水饮、 津亏血弱、 邪风 侵袭、 病位偏表, 形成太阴中风证。

太阴中风之主治方药探讨

1. 血痹属太阴中风 《金匮要略》不离张仲景 三阴三阳辨治体系, 各篇之杂病都与《伤寒论》有着 密切的联系, 而其中的血痹病, 就属于《伤寒论》所 述的 “太阴中风” 的范畴。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第1条 曰: “夫尊荣人, 骨弱肌肤盛, 重因疲劳汗出, 卧不时 动摇, 加被微风, 遂得之。 但以脉自微涩, 在寸口、 关 上小紧” 。 《医宗金鉴》曰: “尊荣人, 谓膏粱之人, 素食甘肥” , 《金匮要略浅注》谓其: “形乐而志苦” , 《金匮发微》云: “静坐终日, 动时恒少” , 故尊荣人 乃嗜食膏粱厚味、 养尊处优、 不事劳作之人。

关于 “骨弱肌肤盛” 的解释, 《灵枢 ·根结》谓: “夫王公大人, 血食之君, 身体柔脆, 肌肉软弱” , 《金匮发微》云: “脾阳先已不振, 脺肉乏吸收作用, 肌肉虽盛, 腠理实虚” 。 因此, “盛” 与 “弱” 两字对 举, 当均是不足之意, 可解为形似丰满而腠理疏松 [8] 。 “骨弱肌肤盛” 即指此人虽形盛于外, 实则内里虚 弱, 以 “里虚” 为根本。

张仲景常以 “某家” “某客” “某人” 等一类人的 方式言其体质, 并以体质喻病机。 如, 胡希恕解 “酒 客” 体质为 “蕴湿蕴热” , 此处的 “尊荣人” 嗜食膏粱 厚味则易酿生痰饮, “骨弱肌肤盛” 以 “里虚” 为根 本, 里虚又水饮难化, 故其体质特点是 “里虚饮重” , 恰与太阴病核心病机相吻合, 故尊荣人为太阴体质 之人。

明尊荣人之体质要旨, 则后文彰然而明。 里虚饮 重, 腠理疏松, 易受风邪。 稍事活动即体倦汗出, 腠 理更开, 卧不安宁, 辗转反侧。 津血亏虚, 卫表不固, 微风可袭; 水饮不化, 溢于肌表。 风水相搏, 血受风 遏, 痹阻不通, 发为血痹。

再以脉理言病理。 “脉自微涩” 微即阳微, 浮而 无力, 风邪外袭, 津亏抗邪无力之象; 涩即涩滞, 为 血虚饮滞血痹的反映。 “在寸口、 关上小紧” , 小则 弱, 津血虚; 紧则急弦, 水饮阻滞。 紧者饮也。 《伤 寒论》第38条: “太阳中风, 脉浮紧……大青龙汤主 之” , 由 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 第23条中 “病溢饮者, 当发其汗, 大青龙汤主之” 知, 大青龙汤为治溢饮方, 故太阳中风脉本浮缓, 盖因 水饮, 缓脉变紧。 故血痹的病机为里虚水饮、 营卫不 和、 表受风邪。

因此, 血痹病即在尊荣人体质特点 “里虚水饮” 的基础上, “加被微风” , 遂得之, 与上文所论的太阴 中风证病因病机相契合, 故血痹属太阴中风。

2. 黄芪桂枝五物汤是太阴中风的主方 黄芪桂 枝五物汤出自 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第 六》第2条: “血痹, 阴阳俱微, 寸口关上微, 尺中小紧, 外证身体不仁, 如风痹状, 黄芪桂枝五物汤主之” 。 黄芪桂枝五物汤条文, 以 “血痹” 冠之, 乃治血痹主 方, 主治证候当符合血痹病机。 太阴中风与血痹病因 病机契合, 故黄芪桂枝五物汤亦可为太阴中风主方。

“阴阳俱微” “寸口关上微” 津亏营卫俱弱; “尺中小 紧” 血虚饮重; “外证身体不仁, 如风痹状” , 水饮阻 滞, 风邪外袭, 同时津血亏虚, 营血不能敷布于表, 表 失濡养, 则肌肤麻痹不仁。 黄芪桂枝五物汤的脉症与 前文所论太阴中风证脉症相符。

黄芪桂枝五物汤组成: 黄芪3两、 芍药3两、 桂枝3 两、 生姜6两、 大枣12枚。 方为桂枝汤去甘草、 倍用生 姜、 加黄芪3两。 黄芪甘温补益胃气、 宣发表里水饮; 倍生姜温中化饮、 健胃解表, 助桂枝通阳行痹、 补中 解外; 芍药养血和营、 除血痹; 大枣补益中州、 调和 营卫。 五药相合, 共奏补中去饮、 和营祛风之效, 恰 解太阴中风里虚饮重、 津亏血弱、 风邪袭表的病机。

正如《金匮要略方论本义》云: “黄芪桂枝五物汤, 在风痹可治, 在血痹亦可治也。 以黄芪为主固表补 中, 佐以大枣; 以桂枝治卫升阳, 佐以生姜; 以芍药入 荣理血, 共成厥美, 五物而荣卫兼理, 且表荣卫、 里 胃阳亦兼理矣。 推之中风于皮肤肌肉者, 亦兼理矣, 固不必多求他法也” 。 进一步证明黄芪桂枝五物汤可 为太阴中风的主方。

医案举例

患者某, 男, 41岁, 2016年8月6日就诊。 主诉: 肢 体麻痛不舒3月余。 刻下症: 右侧前臂麻木, 右膝关节 酸痛连及臀部。 微恶风寒, 汗出较多, 汗后身凉, 时 有头晕, 晨起眼胞略肿, 纳差, 寐差, 疲乏身重。 大便 溏, 日2次; 小便可。 下肢略肿, 舌淡红苔薄腻, 脉弦 细。 辨为太阴中风证。 方用黄芪桂枝五物汤。

处方: 黄芪18g, 生白芍9g, 赤芍9g, 桂枝18g, 生姜36g, 大枣 24g。 7剂, 日1剂, 水煎分3次温服。 药后肢体麻痛佳 转, 右前臂麻木消失, 右膝关节、 臀部略有酸痛。 已 不恶寒, 汗出较前减轻, 头晕未作, 晨起眼胞已无水 肿, 胃纳稍有好转, 仍寐差, 精神可, 略疲乏, 下肢肿 减, 大便日2次, 成形。 后以此方加减治疗1月余, 肢体 麻痛消失, 其余伴随症状基本消失。

患者所述诸证, 符合太阴中风的病机。 里虚津 亏不能荣养, 风邪外袭与水相搏, 故肢体关节疼痛麻 木。 里虚则纳差。 津亏不能固表, 腠理疏松, 外受风 邪, 故微恶风寒、 汗出较多、 汗后身凉; 津亏不能养 神, 故神疲乏力、 寐差。 水饮上逆, 则时有头晕、 晨起 眼胞略肿; 水饮下流, 则大便溏、 日2次、 下肢略肿; 水 饮困表, 则身重疲乏。 脉弦细为水饮津亏之象。 患者 一派里虚饮重、 津亏血弱、 营卫不和之象, 故辨为太 阴中风证, 以黄芪桂枝五物汤温通血脉, 调畅营卫。

综上所述, 太阴中风是具有太阴病特点的中风 证, 即在“里虚水饮” 的病机基础上, 感受风邪而 形成的证候。 另一方面, 血痹病黄芪桂枝五物汤证 是太阴体质 “里虚水饮” 的尊荣人 “加被微风” 遂得 之。 两者病因病机相同、 脉症相符, 药物功用主治相 合, 故可证黄芪桂枝五物汤是太阴中风证的主方。

来源:中华中医药杂志 作者:刘佳佳 林树元 曹灵勇
Tag标签: 中风(114)

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