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丹溪学派中风病诊治规律文献研究 朱震亨 ( 1281—1358) ，字彦修，号丹溪，金 元四大家之一，尊其为宗师的医家学者众多，分布 广泛，后世称以朱丹溪为代表的医家为丹溪学派 ( 滋阴派、养阴派) ，其历经三百余年的传承与发 展，学术成就显著且学术影响深远 ［1 ］ 。丹溪学派 理论体系中，对中风病的防治突破陈规，主张治痰 以治风，中风主血虚有痰，治痰为先，次养血行 血，其从痰论治的观点一直为后世医家所遵循 ［2 ］ 。 本研究通过梳理古籍文献中丹溪学派代表医家的代 表性著作，检索关于中风病的医话、方药、医案， 采取数据挖掘技术中的关联规则方法，挖掘丹溪学 派治疗中风病的学术思想及诊治规律，以期对当今 中风病的中医药治疗提供思路和借鉴。 1 资料 1. 1 文献来源及检索方式 以 《中华医典》 ［3 ］ 光盘为文献来源。查阅相关 文献，考证丹溪学派代表性医家，梳理其代表性著 作，最终确定搜索范围，主要包括朱丹溪的 《丹 溪心法 》《丹溪手镜》 《丹溪治法心要》 《金匮钩 玄》 、其嫡传弟子戴思恭的 《秘传证治要诀及类 方 》《推求师意》 、王履的 《医经溯洄集》 、刘纯的 《玉机微义 》《杂病治例》 、楼英的 《医学纲目》 ，私 淑弟子虞抟的 《苍生司命 》 《医学正传》 、王纶的 《明医杂著》 、汪机的 《石山医案 》《医学原理》 ，孙 一奎的 《赤水玄珠 》《孙文垣医案》 。 采用全文检索方式，以 “中风 ” “卒中 ” “瘫 痪 ”“口舌㖞斜 ”“半身不遂 ”“偏枯 ”“偏风 ”“身 偏不用”作为关键词进行检索。 1. 2 文献纳入标准 符合中风病诊断标准 ［4 －5 ］ ; 有明确方药记载的 内服方剂，包括丸剂、散剂、汤剂等; 方剂药物组 成完整，若仅有方剂名则其药物组成在相关文献中 须有据可查; 多次复诊的医案只纳入有效方剂。 1. 3 文献排除标准 方药主治为产后中风、小儿中风等; 治疗方法 中标注为吐法，外用法如吹入鼻中等; 方剂组成重 复者; 无效或误治病案。 2 方法 2. 1 数据规范化 参考 《中医药学名词》 ［6 ］ 、《中医诊断学》 ［7 ］ 对 纳入信息中的中医症状描述进行规范化处理; 参考 《中华本草》 ［8 ］ 、《中药学》 ［9 ］ 对纳入信息中的药物 名称及种类进行规范化处理。 2. 2 数据处理方法 数据规范化后将纳入文献四诊信息、方药信息 录入 Excel 2010 中，建立检索条文数据库。采用 SPSS Clementine 12. 0 软件进行数据处理，采用关 联分析 ( GＲI 算法) 及频数分析进行数据挖掘。 3 结果 共检索到条文 260 条，纳入有效条文 89 条， 数据规范化后录入有效记录 101 条。 3. 1 频数统计分析 3. 1. 1 纳入医家及著作频数统计 共纳入医家 7 位，著作 11 部，共 收 录 方 剂 类 条 文 48 条 占 47. 5%，医案类条文 45 条占 44. 6%，医话类条文 8 条占 7. 9%，基本涵盖了丹溪学派的代表性人物 和著作。具体医家、著作及收录条文情况见表1。 表 1 丹溪学派代表性医家及著作收录条文分布情况 医家 学派关系 著作 收录条目 频率 ( %) 朱丹溪 创始人 丹溪心法 19 21. 3 丹溪治法心要 11 12. 4 刘纯 嫡传 玉机微义 14 15. 7 杂病治例 1 1. 1 楼英 嫡传 医学纲目 5 5. 6 虞抟 私淑 苍生司命 11 12. 4 王纶 私淑 明医杂著 14 15. 7 汪机 私淑 石山医案 1 1. 1 医学原理 2 2. 2 孙一奎 私淑 赤水玄珠 6 6. 7 孙文垣医案 5 5. 6 3. 1. 2 中医症状频数统计 有效记录 101 条中出现 的中医症状信息共计 57 种，总频数 363，频数≥10 的症状具体见表2。 表 2 丹溪学派古籍文献中医症状频数分布情况 症状 频数 频率 ( %) 症状 频数 频率 ( %) 半身不遂 40 11. 0 四肢抽搐 15 4. 1 口舌喎斜 35 9. 6 情志不畅 15 4. 1 痰涎 29 8. 0 昏迷 12 3. 3 言语謇涩 26 7. 2 神昏 12 3. 3 肢体疼痛 19 5. 2 发热 12 3. 3 四肢麻木 18 5. 0 形体肥胖 10 2. 8 3. 1. 3 中药频数统计 有效记录 101 条中共使用 中药 171 味，用药总频数 1235，常用药频数分布 情况具体见表 3，其使用频数最多的药物为甘草、 当归、茯苓、白术、人参; 药物种类分布情况具体 见表 4，其使用频数最多的药物种类为解表药、补 气药、清热药、补血药、化痰药。 表 3 丹溪学派古籍文献中频数≥17 的药物分布情况 药物 频数 频率 ( %) 药物 频数 频率 ( %) 甘草 66 5. 3 半夏 30 2. 4 当归 49 4. 0 南星 30 2. 4 茯苓 46 3. 7 陈皮 29 2. 3 白术 45 3. 6 黄芩 27 2. 2 人参 45 3. 6 羌活 26 2. 1 防风 41 3. 3 熟地黄 22 1. 8 川芎 35 2. 8 麻黄 20 1. 6 生姜 31 2. 5 天麻 18 1. 5 白芍 30 2. 4 黄芪 17 1. 4 表 4 丹溪学派古籍文献中药物种类频数分布情况 药物种类 频数 频率 ( %) 药物种类 频数 频率 ( %) 解表药 231 18. 7 开窍药 30 2. 4 补气药 188 15. 2 安神药 25 2. 0 清热药 127 10. 3 化湿药 19 1. 5 补血药 107 8. 7 补阴药 17 1. 4 化痰药 106 8. 6 收涩药 12 1. 0 活血化瘀药 64 5. 2 补阳药 10 0. 8 理气药 61 4. 9 泻下药 9 0. 7 利水渗湿药 60 4. 9 攻毒杀虫药 8 0. 6 祛风湿药 53 4. 3 消食药 8 0. 6 平肝熄风药 48 3. 9 拔毒生肌药 5 0. 4 温里药 45 3. 6 止血药 2 0. 2 3. 2 关联规则分析 3. 2. 1 药物- 药物关联规则分析 选取最大前项数 为 1、最低条件支持度为 10%、最小规则置信度为 80%的关联规则分析结果，具体见表 5。 3. 2. 2 症状- 药物关联规则分析 选取最大前项数 为 1、最低条件支持度为 3%、最小规则置信度为 70%的关联规则分析结果，具体见表 6。 4 讨论 4. 1 气血亏虚为本，痰热郁滞为标 药物频数统计结果显示，丹溪学派治疗中风最 常用药物为甘草、茯苓、白术、人参，取四君子汤 之义，皆为健脾益气之品，而另一味当归养血活 血，使用频率也很高; 常用药对白芍- 当归、白芍- 甘草、熟地黄- 当归、黄芪- 人参均为补气之品; 症 状- 药 物 关 系 结 果 也 显 示，乏 力 和 当 归、白 术、 人参的关联性较高， 所谓“有形之血不能自生，生于无形之气也” ，故补血药与补气药常相配 伍。综合分析丹溪学派治疗中风病的三个层次，结 果显示，频数最高层次中药多以益气活血祛风为 主，逐渐加入化痰清热的治疗药物，最低层次加入 逐瘀通络药物，主要治则遵从扶正、祛邪，三个层 次的用药变化一定意义上反映治疗中风病中药的常 见加减规律，与正气虚损为主、外邪入侵或内伤七 情的病因相应。 表 5 丹溪学派古籍文献中药物- 药物关联规则分析 前项 后项 支持度 ( %) 置信度 ( %) 提升度 前项 后项 支持度 ( %) 置信度 ( %) 提升度 白芍 当归 29. 70 86. 67 1. 786 黄芪 人参 17. 82 88. 89 1. 952 白芍 甘草 29. 70 80. 00 1. 224 柴胡 白术 15. 84 81. 25 1. 824 陈皮 甘草 29. 71 96. 55 1. 478 竹沥 生姜 13. 86 85. 71 2. 792 羌活 防风 25. 74 92. 31 2. 274 川乌 南星 10. 89 81. 82 2. 755 熟地黄 当归 21. 78 81. 82 1. 686 牡丹皮 茯苓 10. 89 90. 91 1. 996 麻黄 川芎 19. 80 85. 00 2. 453 栀子 白术 10. 89 81. 82 1. 836 表 6 丹溪学派古籍文献中症状- 药物关联规则分析 前项 后项 支持度 ( %) 置信度 ( %) 提升度 前项 后项 支持度 ( %) 置信度 ( %) 提升度 情志不畅 白术 14. 85 73. 33 1. 65 面麻 红花 3. 96 75. 00 9. 45 发热 茯苓 11. 88 75. 00 1. 65 面麻 竹沥 3. 96 75. 00 5. 41 肥胖 陈皮 9. 90 70. 00 2. 44 口干 黄芪 3. 96 75. 00 4. 21 乏力 当归 8. 91 88. 89 1. 83 面麻 半夏 3. 96 75. 00 2. 53 乏力 白术 8. 91 77. 78 1. 75 口干 甘草 3. 96 100. 00 1. 53 乏力 人参 8. 91 77. 78 1. 71 面麻 甘草 3. 96 100. 00 1. 53 眩晕 川芎 7. 92 75. 00 2. 16 面麻 生姜 3. 96 75. 00 2. 44 眩晕 防风 7. 92 75. 00 1. 85 面麻 茯苓 3. 96 75. 00 1. 65 从药物种类频数分布情况看，解表、补气、清 热、补血、化痰药均为使用频率较高的药物。气血 亏虚、痰热郁滞是丹溪学派对中风病的基本认识， 其中气虚占有重要的地位。这一认识与现代证候学 研究结果相符，而既往中风病证候研究成果也表 明，风证是中风病发病时的主要证候，发病 3 天后 其发生概率显著下降; 痰湿和火热是中风病急性期 的主要证候要素，发病 3 天后其地位更为突出，痰 湿证和火热证作为主证候贯穿整个急性期，发病 14 天时热证明显下降、气虚证明显上升，提示中 风病病程由实转虚的过程; 气虚证为缺血性中风的 根本原因，痰证、血瘀证贯穿缺血性中风的始 终 ［10 －12 ］ 。丹溪学派在具体治疗中风病时仍重视祛 风解表药的使用，本研究结果中常用药对羌活- 防 风、麻黄- 川芎、川乌- 南星均为祛风之品，症状- 药 物关联分析发现，眩晕和川芎、防风的关联性较 高。同时本研究发现，虽然古籍文献中记载发病时 间并不完整，但其大多以症状为主，具有起病骤 急、病情变化迅速的特点，偏于急性期的表现，这 符合当时的医疗环境，即中医是处理急危重症的主 要力量，所以在治疗中风急性期方面积累了丰富的 经验，这也可以解释祛风解表药大量使用的原因。 但本研究也发现，现代药物分类法并不能完全准确 反映古代医者药物使用规律，例如，柴胡、生姜、 细辛等被归为解表药，但此类药物的使用依据并不 与表证有直接关联，如生姜多为配伍加减用药，与 竹沥合用甚多，实为化痰之用，故还需要进一步 研究。 4. 2 从痰论治，尤重痰热 本研究结果显示，除了中风病的主症之外，痰 涎、情志不畅、发热、形体肥胖为中风病重要伴随 症状，符合痰热内蕴的病机。症状- 药物关联分析 也发现，面麻和红花、竹沥、半夏、生姜、茯苓、 甘草的关联性较高，大量化痰之品佐以清灵之品红 花活血化瘀，体现出朱丹溪从 “痰”论治的思想。 金元时期热性病流行，而以和剂局方为代表的辛燥 温热之剂盛行于世 ［13 ］ ; 同时朱丹溪所处南方政治 相对稳定，经济繁荣，气候湿热，人民生活水平较 高，患者中不乏权贵之人，生活骄奢淫逸，痰热易 生。现代流行病学调查也发现，肥胖是中风病以及 中风病痰热证的重要危险因素 ［14 ］ 。故丹溪学派从 痰论治中风病的经验对当今中风病的防治具有重要 借鉴意义。常用药对陈皮- 甘草、竹沥- 生姜均为化 痰之品，肥胖和陈皮的关联性较高，分析朱丹溪首 次提出 “肥白人多痰湿” ，并认为 “百病皆为痰作 祟” ，治痰主张以治脾为主，而陈皮辛、苦、温， 归脾、肺经，可理气健脾、燥湿化痰，实为痰证治 则，方药以二陈汤为基础加减应用，正如 《苍生 司命》所言 : “二陈汤理一身之气，疗一身之痰， 欲下行加引下药，防己、黄柏、木通，欲上行加引 上药，柴胡、升麻、防风” 。 4. 3 顾护脾胃，选药有方 药物种类频数统计结果显示，丹溪学派治疗中 风病使用健脾益气类药物较多，而具体临证时仍时 刻不忘顾护脾胃。症状- 药物关联分析发现，发热 和茯苓的关联性较高，发热由外感或内热引起，而 茯苓味甘能补、淡则能泻，利水渗湿、健脾宁心， 使热从小便而解; 口干和黄芪、甘草的关联性较 高，其均为健脾益气之品，黄芪更有升提之力，脾 气健运，散精于上，则口干自消。朱丹溪在治疗热 性病时亦不忘清养脾胃，其在 《格致余论·大病 不守禁忌论》中进行了如此概括 : “胃气者，清纯 冲和之气，人之所以赖以为生者也” ，由此提出 “清和”的概念，用药之精妙值得深入研究。 4. 4 情志致病，安脾为先 情志不畅包括烦躁、郁闷等为中风病常见伴随 症状。朱丹溪 “六郁”学说认为 ，“气血冲和，万 病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生 于郁” ，并认为 “郁”多生于中焦，情志怫郁，气 失通畅 ，“结聚而不得发越也，当升者不升，当降 者不降，当变化者不得变化” ，从而导致郁证。而 抑郁、烦躁、大怒等不良情志刺激均对中风病的发 生、发展与转归有着重要的影响。本研究结果常用 药对中，柴胡- 白术、牡丹皮- 茯苓、栀子- 白术亦可 见丹栀逍遥散疏肝健脾、清热凉血之义; 症状- 药 物关系中发现情志不畅与白术的关联性较高，白术 归脾、胃经，可益气健脾、燥湿利水，提示丹溪学 派在治疗情志病中十分重视健脾。 本研究借助数据挖掘方法统计了丹溪学派治疗 中风病的症状和药物频数，使用关联规则方法挖掘 药- 药、症- 药间的关系，并于此总结中风病的病机 为气血亏虚为本、痰热郁滞为标。丹溪学派治疗中 风病，在吸取前人从气血论治的经验基础上，重视 痰热，化痰、清热并行，补泻同施，且用药处处顾 护脾胃，同时注重情志致病，以安脾为先，但在具 体用药时仍可见大量使用祛风解表药，可能与急性 期风证多见有关。时代变迁，随着生活水平的提 高，痰证、热证在现代疾病谱中占有越来越大的比 例，挖掘丹溪学派的学术思想和临床经验对当今中 风病的防治将具有重要的借鉴意义。 来源：中医杂志 作者：高维 郭蓉娟 王建伟 王嘉麟 朱晓晨 李阳 刘向哲 王建华 |
