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中医对瘀血的认识 不同活血法病案举例

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2017-12-12
房定亚应用活血化瘀法经验总结

房定亚教授,第二批全国名老中医,博士生 导师,博士后合作老师,业医 50 余年,擅治风湿 性疾病、心血管疾病、肾脏疾病等。现将房教授 运用活血化瘀法的经验介绍如下。

1 对瘀血的认识

1. 1 血瘀证与活血化瘀法

活血化瘀法治疗血瘀证历史源远流长 ,《黄帝 内经·素问》指出瘀血形成的原因包括 “人有所 堕坠,恶血留内” “孙络外溢,则经有留血”等, 提出 “疏其血气,令其调达”等治法。后世医家 逐渐丰富了血瘀证治疗方法,如 《新修本草》增 加了血竭、苏木、玄胡索等活血药 , 《医学发明》 中记载复原活血汤 ,《太平惠民和剂局方》中收录 失笑散等。房定亚教授特别推崇清代医家王清任, 因其所著 《医林改错》不仅体现了破除世俗偏见、 探索真理的精神,还创制了著名的血府逐瘀汤、 身痛逐瘀汤、补阳还五汤等一系列疗效卓著的方 剂。房定亚教授既重视典籍研究又积极主张借鉴 新成果新发现,并将之应用于临床,以期提高 疗效。

1. 2 血瘀证病因

1. 2. 1 气虚 : 《血证论》指出 “气者血之帅也” , 气虚则血脉运行无力而产生瘀血。老年患者多年 老体衰,气虚则血瘀,现代医学认为,其体内存 在动脉粥样硬化、血液循环障碍,故心脑血管疾 病高发。骨关节炎发病也和中老年关节局部血床 减少、循环变差有关。

1. 2. 2 外伤: 手术、跌扑、分娩等会造成血管破 损,血液流出脉管,而停留于局部组织,影响机 体正常功能,可以出现紫斑、血肿、疼痛、发热 等,所谓离经之血即是瘀血。

1. 2. 3 毒邪: 热毒稽留体内损伤络脉,可以造成 脉管损伤,从而产生瘀血,如大动脉炎、血管炎 可以导致血管闭塞,组织缺血。炎症反应可以刺 激凝血系统激活,血瘀证患者炎症因子高于非血 瘀证患者。

1. 2. 4 慢性疾病: 疾病缠绵难愈,逐渐影响血脉 运行,此为久病入络从而出现血瘀证。如痛风性 关节炎,早期以湿热毒痹阻关节为主,逐渐出现 瘀血内阻,晚期可出现动脉硬化狭窄。长期高尿 酸血症可以促进动脉硬化的形成,使心脑血管事 件增加。

1. 2. 5 肝气郁结: 平素情绪抑郁者,血脉运行不 畅,久则生有形之物,如乳腺增生、子宫肌瘤等, 以上疾病均和长期肝气郁结有关。不良情绪对神 经系统、内分泌系统、循环系统都有不良影响。

2 病证结合治疗

房定亚教授主张辨病和辨证相结合,因病有 内在基本病机,而在不同时期有其相应证候。故 临床上应先辨清疾病,而后辨明证候,综合二者 选取相应方剂。

有些疾病,如动脉粥样硬化性疾病、大动脉 炎等血管炎症性疾病,瘀血贯穿疾病始终,故活 血化瘀治法应贯穿治疗过程。遣方用药时应考虑 证候,如老年人动脉硬化闭塞常伴有气虚,可以 予益气活血法; 血管炎性疾病在急性期常伴有发热、疼痛、结节等热毒症状,故可以清热解毒、 活血化瘀; 如果是斑疹、出血等一派热入血分的 表现,则宜凉血活血。有些疾病在某个阶段出现 瘀血,也可结合整体病情给予适宜的活血化瘀方 法,如痛风性关节炎,早期往往是湿热毒为主要 表现,但在疾病后期常出现动脉硬化,甚至是心 脑血管事件,常伴有舌质紫暗、瘀斑等表现,可 以运用祛湿活血等治法。

3 不同活血法病案举例

3. 1 益气活血法

“气为血之帅、血为气之母” ,气虚之后,气 血运行无力,可出现瘀血阻络,房教授常说 “血 可破,气不可伤” ,故用益气活血法治疗气虚血瘀 证。如其常用血府逐瘀汤加生黄芪,或补阳还五 汤治疗骨性关节炎。因老年人血管已经老化,血 床减少,动脉粥样硬化、狭窄,骨关节循环变差, 骨代谢异常,再加上软骨劳损,导致老年人大多 数患有骨关节炎。

患者,女,64 岁,双膝关节疼痛 5 年,蹲起 困难,关节弹响,上下楼困难,劳累加重。舌淡 暗,苔薄白; 脉弦无力。诊断: 骨关节炎; 治以 益气活血,予血府逐瘀汤加生黄芪,方药组成: 黄芪 30 g,桃仁10 g,红花10 g,当归15 g,赤芍 10 g,地黄 15 g,川牛膝 15 g,川芎 10 g,柴胡 10 g,枳壳 10 g。14 剂,水煎服,每日1 剂。服药 后症状明显缓解,继服 14 剂,患者诉膝关节疼痛 不明显,唯上下楼时略有不适,走平路基本如常。

3. 2 活血祛瘀法

房教授认为对于外伤、手术、软组织损伤、 分娩后的患者,应重视活血祛瘀法。祛瘀才能生 新,消除局部瘀血可以快速减轻瘀血对组织的压 迫,使血液循环改善,从而帮助机体功能快速恢 复。临证时常选用复元活血汤、血府逐瘀汤、生 化汤等方剂。

患者,女,34 岁,产后恶露不绝伴腹痛 1 个 月余,服用止血补血药效果不明显。饮食睡眠尚 可,倦怠,大便偏干。舌暗瘀斑,苔薄白; 脉弦 细。诊断: 恶露不净; 治以活血祛瘀,予生化汤, 方药组成: 当归 25 g,川芎 10 g,桃仁10 g,炙甘 草 6 g,炮姜 6 g。5 剂,水煎服,每日 1 剂。服药 后诸症若失,恶露已净,大便亦通,精神转佳。

3. 3 清热活血法

热毒在体内可以造成组织器官损伤,如脉管 受损,可产生瘀血,循环障碍又进一步加重病情。 风湿免疫性疾病常见,如大动脉炎、抗中性粒细 胞胞浆抗体相关血管炎、系统性红斑狼疮等。房 教授常用四妙勇安汤、犀角地黄汤、血府逐瘀汤 等,根据情况择方加减。

患者,女,55 岁,右上肢无力1 年余,加重伴低 热2 个月,外院诊断为大动脉炎,予强的松 20 mg, 每日1 次。就诊时仍时有低热,头枕部疼痛,头昏不 清,右上肢无力。左臂血压123/76 mmHg,右臂血压 92/52 mmHg; 血管超声示: 右腋动脉重度狭窄; 红细胞沉降率( ESR) 56 mm/h。舌暗红,苔薄白; 右脉无,左脉弦略数。诊断: 大动脉血管炎、血 管狭窄闭塞; 治以清热解毒、活血护脉,予四妙 勇安汤加味,方药组成: 金银花 20 g,当归 20 g, 玄参 20 g,甘草 10 g,牡丹皮 10 g,赤芍15 g,川 芎 12 g,葛根 30 g,钩藤 15 g,白花蛇舌草 20 g, 毛冬青 40 g。30 剂,水煎服,每日 1 剂。服药后 患者已无发热,头枕部疼痛减轻,头昏好转,ESR 14 mm/h。舌暗红,苔薄白; 右脉无,左脉弦,予 血府逐瘀汤加减,方药组成: 柴胡 10 g,赤芍 15 g, 枳壳 10 g,地黄 15 g,桃红 10 g,川芎 10 g, 川牛膝 15 g,毛冬青40 g,穿山甲8 g,黄芪20 g, 知母 10 g,牡丹皮 10 g。60 剂,煎服法同前。服 药后患者病情明显好转,枕部疼痛消失,头昏不 明显,双侧上肢肌力基本一致,饮食睡眠二便正 常。舌暗红,苔薄白; 右脉细,左脉弦。上方去 穿山甲,加地龙 10 g,30 剂,煎服法同前。3 个月 后随诊,患者病情稳定,坚持服药。

3. 4 祛湿活血法

湿浊稽留体内日久,阻碍人体血液运行,可 以出现瘀血,影响血液循环,只祛湿则瘀血仍存, 仅活血则湿浊仍存,房教授常用祛湿活血法。 患者,男,63 岁,多关节肿痛 1 年,加重 1 周就诊。左踝关节肿痛,行走困难,双手、双小 腿肿胀,双下肢皮肤发硬、颜色发暗。口干多饮, 夜尿 3、4 次,大便溏,纳眠可。既往高血压、糖 尿病、冠心病支架术后。舌胖,苔黄腻; 脉弦滑。 血 肌 酐 ( Cr ) 148. 1 μmol/L, 血 尿 酸 ( UA ) 463. 8 μmol/L,C 反应蛋白( CRP) 32. 9 mg/L。诊 断: 痛风性关节炎、肾功能不全; 治以祛湿活血, 予血府逐瘀汤,方药组成: 柴胡 10 g,枳壳 10 g, 赤芍 15 g,地黄10 g,桃红10 g,当归10 g,川牛 膝 15 g,川芎10 g,马齿苋30 g,车前草20 g,萆薢 20 g。14 剂,水煎服,每日 1 剂。药后复查关 节疼痛明显缓解,关节发暗减轻,双手及双下肢 发胀感消失,皮肤发暗较轻,纳眠可,大便正常。 复查 Cr 81. 3 μmol/L,UA 305 μmol/L,CRP( - ) 。 上方加黄芪 30 g,继服 28 剂,煎服法同前。半年 后随访,病情平稳。

3. 5 理气活血法

气滞则血脉运行不畅,瘀血内生,房教授常 以疏肝理气兼活血化瘀法治疗,女性患者,常见 气滞血瘀之证,理气活血常用治此类患者。 患者,女,62 岁,胸闷憋气 6 年,加重 1 个 月。曾在外院诊断为冠心病,血管狭窄严重,多 次行心脏支架手术,长期服用阿司匹林、硝酸酯 类药物等。胸闷憋气,善太息,反酸烧心,面色 晦暗,大便偏干。舌暗,瘀斑,苔薄黄; 脉沉弦。 诊断: 冠心病; 治以理气活血,予血府逐瘀汤加 减,方药组成: 柴胡 10 g,枳壳 10 g,赤芍 10 g, 地黄 15 g,桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,川芎 10 g,川牛膝 12 g,瓜蒌皮 20 g,菟丝子 20 g。28 剂,水煎服,每日 1 剂。服药后胸闷憋气明显好 转,仍有反酸烧心。上方去瓜蒌皮、菟丝子,加 丹参 20 g、白蔻仁6 g、清半夏10 g、海螵鞘15 g, 28 剂,煎服法同前。随访患者胸闷基本缓解,反 酸烧心明显改善。

作者简介: 李斌,男,36 岁,博士,主治医 师。研究方向: 中医药防治风湿免疫病的临床与 基础。

来源:北京中医药 作者:李斌 韩淑花 唐今扬 方宜梅 寇秋爱 周彩云
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