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谈复发性阿弗他口腔溃疡的中医脏腑辨证
复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer,RAU),又称复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer,ROU)、复发性阿弗他口炎(recurrent aphthous stomatitis,RAS),是指具有周期复发特点的口腔黏膜自限性、溃疡性损害,具有周期性、复发性、自限性的特征。因其发作时“灼痛”明显,故以希腊文“阿弗他”(灼痛)命名。RAU是临床上最常见的口腔黏膜类疾病,患病率居口腔黏膜病首位,该病缠绵难愈,极易复发,严重影响患者的生活质量及生活品质,对患者的身心健康带来极大危害[1,2]。RAU口腔溃疡属中医“口疮”“口疳”“口舌生疮”“口糜”“口破”等范畴,历代医家对口疮病因病机的认识不一,较多的是从火热论治[3]。
笔者在《黄帝内经》(以下简称《内经》)理论指导下,结合中医脏腑经络理论,并查阅古今文献,梳理体现中医脏腑辨证治疗口腔溃疡的有效方法,以期更好地继承和发扬中医学,为临床治疗复发性阿弗他溃疡提供参考。
基于脏腑辨证的整体辨证
1. 五脏六腑皆令口腔溃疡,非独心火
一般而言,口疮的病机多与心火关系密切。如明代王肯堂《证治准绳·杂病·口疮》所说:“心属君火,是五脏六腑之火主,故诸经之热皆应于心,心脉布舌上,若心火炎上,熏蒸于口,则为口舌生疮”。然而,总结历代医家对口疮病因病机以及治疗的论述发现,引起口疮的病因并非一途。由于口疮具有反复发作,缠绵难愈的特点,因此其病因病机较为复杂,往往涉及五脏六腑,正可谓是:“五脏六腑皆令口腔溃疡,非独心火”也,这与《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的论述极为相似。
其中,“五脏六腑皆令人咳”,提示“咳”的病因病机并非局限某一脏,而可能会是与任意脏腑有关。《内经》的这种“脏腑观”,深刻体现了中医学整体观的理论精髓。这一理论同样适用于指导多种疾病的治疗,口腔溃疡的辨证也是如此,正如《冯氏锦囊秘录》所说:“口者,五脏六腑所贯通也,为脾之窍,脏腑之气,皆由此出入。若门户也,脏腑有偏胜之疾,则口有偏胜之症”[4]。表明口腔溃疡的发生亦与五脏六腑相关,故辨证论治就应当全面考虑,在中医脏腑辨证理论指导下,认真分析病机根源,真正做到“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
2. 治疗口腔溃疡调节脏腑的常用方
2.1 从肝(胆)论治口疮
主方《口齿类要》龙胆泻肝汤。方由“柴胡(一钱),黄芩(七分),甘草、人参、天门冬(去心)、龙胆草(酒拌炒焦)、黄连(炒)、山栀(炒)、麦门冬、知母(各五分),五味子(三分)”组成,水煎服。主治口苦,口中生疮[5]。张介宾《景岳全书》亦载本方治疗口疮,名龙胆汤,言其善“治肝火内炎,上为喉口热疮,下为小便涩痛等症”[6]。
方中龙胆草善泻肝胆之实火,并能清湿热而为君;柴胡疏肝散热;黄芩、黄连、栀子苦寒泻火;天冬、麦门冬、五味子、知母滋阴清热;人参、甘草健脾益气生津,防止苦寒伤胃。共奏泻肝利胆,清热益气养阴之功效。
《口齿类要》龙胆泻肝汤与《医方集解》龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草)用药略有不同,但泻肝利胆之用药思路相似,临证之时均可根据具体病情,辨证化裁应用。
2.2 从心(小肠)论治口疮
主方《小儿药证直诀》导赤散。方由“生地黄、甘草(生)、木通各等分”组成,诸药“为末,每服三钱,水一盏,入竹叶同煎至五分,食后温服”[7]。现代用法作汤剂,水煎服,用量按比例,酌情增减。主治心经火热证。心胸烦热,口渴面赤,意欲饮冷,以及口舌生疮;或心热移于小肠,小便赤涩刺痛。
《医宗金鉴·删补名医方论》注释本方治疗口疮的机理尤为精当:“赤色属心。导赤者,导心经之热从小肠而出,以心与小肠为表里也,然所见口糜舌疮,小便黄赤,茎中作痛,热淋不利等证,皆心热移于小肠之证。故不用黄连直泻其心,而用生地滋肾凉心,木通通利小肠,佐以甘草梢,取易泻最下之热,茎中之痛可除,心经之热可导也。此则水虚火不实者宜之,以利水而不伤阴,泻火而不伐胃也。若心经实热,须加黄连,竹叶,甚者更加大黄,亦釜底抽薪之法也”。
2.3 从脾(胃)论治口疮
主方《小儿药证直诀》泻黄散(又名泻脾散)。方由“藿香叶七钱,山栀子仁一钱,石膏五钱,甘草三两,防风四两去芦切焙”组成,“上锉,同蜜酒微炒香为细末,每服一钱至二钱,水一盏,煎至五分,温服”。现代用法,水煎服,用量参原方比例酌情增减。主治脾胃伏火证,口疮口臭,烦渴易饥,口燥唇干,以及脾热弄舌等。
方中石膏、山栀泻脾胃积热为君;防风疏散脾经伏火为臣,藿香叶芳香醒脾为佐,重用风药可谓深得《内经》“火郁发之”之微旨,是散火即所以泻火;甘草泻火和中为使。诸药相合,共奏泻脾胃伏火之功。方名“泻黄散”,乃取脾土色黄,而本方有泻脾中伏火之意。
2.4 从肺(大肠)论治口疮
主方《三因》泻白汤。方由“橘皮、淡竹茹、黄芩、栀子仁、柏皮炙,各半两,茯苓、芒硝各一两,生地黄五两”组成。“上为锉散。每服四钱,水盏半,姜枣煎七分,空心服”。现代用法,水煎服,用量参原方比例酌情增减。宋代陈言《三因极一病证方论·卷之八·肺大肠经虚实寒热证治》载此方“治大肠实热,腹胀不通,侠脐痛,食不化,喘,不能久立,口生疮”[8]。
大肠有热内结,浊热上蒸,故口中生疮。故方用大黄、芒硝泻肠中燥热;黄柏、栀子清热泻火;陈皮、茯苓健脾和胃,防止苦寒伤中;淡竹茹、黄芩清泻肺热。方名“泻白汤”,乃取肺金色白,而本方有泻肺传导之意。盖肺与大肠相表里,正如清代唐容川《医经精义》所说:“而大肠所以能传道者,以其为肺之腑。肺气下达故能传道,是以理大便必须调肺气也”。
《三因》泻白汤与《小儿药证直诀》泻白散(地骨皮、桑白皮、甘草、粳米)两者均名为“泻白”而具有肺与大肠同调之功效,但用药不同,前者病机以热结阳明大肠为主,后者病机以火热郁结于肺为主,因此用药有侧重阳明与侧重太阴之不同,临证之时均可根据病情,灵活化裁应用。
2.5 从肾(膀胱)论治口疮
主方《小儿药证直诀》六味地黄丸(原名地黄丸)。方由“熟地黄八钱,山萸肉、干山药各四钱,泽泻、牡丹皮、白茯苓去皮各三钱”组成,“上为末,炼蜜丸,如梧子大,空心,温水化下三丸”。现代用法,可水煎服,用量根据病情,参原方比例增减。主治肾阴不足,虚火上炎。症见腰膝酸软,耳鸣耳聋,五心烦热,消渴,口舌生疮。
六味地黄丸系《金匮要略》肾气丸去附子、桂枝而成。方中重用熟地黄,滋阴补肾为君药;山萸肉补养肝肾、山药补益脾阴,两者共为臣药;三药相配,滋养肝脾肾,称为“三补”。配伍泽泻利湿泄浊,并防熟地黄之滋腻恋邪;牡丹皮清泄相火,并制山萸肉之温涩;茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运;三药为“三泻”,均为佐药。六味合用,三补三泻,而为滋阴降火之良方。
2.6 从心包(三焦)论治口疮
主方《外台》黄连解毒汤。方见唐代王焘《外台秘要》:“黄连三两,黄芩、黄柏各二两,栀子十四枚擘,上四味切,以水六升,煮取二升,分二服”。主治实热火毒,三焦热盛。症见“大热烦躁,口燥咽干,错语,不眠;或热病吐血、衄血;或热甚发斑,或湿热黄疸;或外科痈疡疔毒”[9]。临床常用于加味治疗火热毒盛,充斥三焦型复发性口腔溃疡[10]。
心包与三焦相表里,二者生理相关,在病理上相互影响。黄连解毒汤是治疗毒热壅盛三焦的常用方,故方中以黄连为主药,泻中焦之火,兼泻上焦心包之火;黄芩泻上焦肺与心包之火;黄柏泻下焦之火;栀子通泻三焦之火,导火下行,共为辅助药。四药相合,能使心包之火得清,三焦之热得除,则口疮自愈。
基于脏腑辨证的局部辨证
1.口腔部位与脏腑关系探讨
中医治疗口疮,不仅整体辨证适合以脏腑辨证为指导,而口腔内的局部辨证,亦同样适合以脏腑辨证为指导。就复发性阿弗他口腔溃疡而言,可发生于口腔黏膜的任何部位,但多发生在唇、颊、舌等无角化或角化较差的黏膜部位[11]。
《素问·阴阳应象大论》:“心主舌……在窍为舌”,马莳注:“舌为心之苗,故心主舌”。这些论述,反映出舌与心的密切关系。因此,临证之时可以通过观察舌,来了解心的生理病理状态;同样也可以通过调节心的阴阳水火平衡来治疗舌部疾患。
《素问·阴阳应象大论》曰:“脾主口……在窍为口”。脾开窍于口,口又为脾之外窍。而唇为口之门户,故唇隶属于口而归于脾,正如《灵枢·五阅五使》云:“口唇者,脾之官也”[12]。此外,《灵枢·经脉》说:“胃足阳明之脉……入上齿中,还出挟口环唇”;“脾足太阴之脉……挟咽,连吞本,散舌下”。可见,脾胃与咽、颊、唇、舌根等口腔部位均存在着密切的关系,并在经脉循行上有非常明确的记载。因此,在临床上,可根据口疮部位,判定相关脏腑,进而选择相应的方剂加以治疗。
就复发性口腔溃疡的多发部位唇、颊、舌而言,其与心、脾、胃的关系较为密切。正如《诸病源候论·唇口病诸候·口舌疮候》所说:“手少阴,心之经也,心气通于舌。足太阴,脾之经也,脾气通于口。腑脏热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。诊其脉,浮则为阳,阳数者,口生疮”。由于脾脏与胃腑相表里,故《诸病源候论·唇口病诸候·紧唇候》亦云:“脾与胃合,胃为足阳明,其经脉起于鼻,环于唇,其支脉入络于脾。脾胃有热,气发于唇,则唇生疮”[13]。
根据以上分析,结合脏腑所属经络循行及常见溃疡所在部位,为脏腑辨证及治疗提供参考,可以得出“病在舌,以治心为主;病在唇、颊,以调治脾胃为主”的复发性口腔溃疡局部辨证论治规律。
应该指出的是,口腔部位尚循行有其它经脉,如《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉……循喉咙,挟舌本”;“肝足厥阴之脉……从目系下颊里,环唇内”等。因此,临证之时不能过于机械,局部辨证还要与整体辨证相结合,以确保治疗上的精准无误。
2.局部色泽与脏腑及气血津液辨证的关系
有关五脏与色泽的关系,早在《内经》中就有相关论述。《灵枢·五色》曰:“以五色命脏,青为肝,赤为心,白为肺,黄为脾,黑为肾”。提出了五色与五脏的对应关系。同时,还指出“青黑为痛,黄赤为热,白为寒”。并揭示出五色与气滞血瘀、火热证、寒证、水饮等病证的关系。
五色诊理论是中医理论的独特内容之一,可通过观察人体整体或局部色泽变化以诊察疾病,它的形成与发展,无不渗透着中国传统文化中意象思维的印记,而意象思维也正是中医理论体系形成与发展主要的思维方式之一。宋代钱乙通过观察目(眼睛)的色泽变化,以辨别五脏疾病,并根据五脏配五色的方法命名五方。如《小儿药证直诀·卷上·脉证治法·目内证》提出:“赤者,心热,导赤散主之。淡红者,心虚热,生犀散主之。青者,肝热,泻青丸主之。浅淡者补之。黄者,脾热,泻黄散主之。无精光者,肾虚,地黄丸主之”。如此将观察局部色泽变化与脏腑辨证相结合,可谓是独具匠心。
近年来,亦有学者在开展中医辨证分型治疗复发性阿弗他溃疡的研究中,通过观察溃疡周围黏膜色泽,作为判别寒热虚实、脏腑及气血津液辨证的依据[14]。观察表明,心脾积热型溃疡数目较多,甚则融合成片,表面呈灰黄色,周围黏膜色鲜红;阴虚火旺型溃疡数量较少或分散,基底平坦,周围微红微肿;湿邪困脾型溃疡较为浅平,基底色呈灰白发暗,边缘轻度水肿,充血不明显;瘀血阻络型溃疡形态各异,溃疡基底为深红色等,虽然这些对不同证型口疮局部色泽的观察与描述,还不能形成五色五脏的对应关系,但这些观察为丰富中医辨证论治内容、提高疑难杂症的诊疗水平等,均具有积极意义。
尽管将五色与五脏及相关病机的对应关系,作为脏腑辨证及气血津液辨证的依据之一,具有重要的临床价值,但在临证之时,切不可机械照搬,还需要局部辨证与整体辨证(望闻问切)相结合,全身治疗与局部治疗相结合[15],综合分析,辨证施治。
结语
近年来,中医治疗复发性口腔溃疡取得了可喜的进展[16],概括有以下几个特点:辨病与辨证相结合、整体辨证与局部辨证相结合、外治与内治结合、治标与治本相结合,兼顾表里虚实、气血阴阳、饮食调护,从而较好地体现出“整体观念”“辨证论治”的中医特色。
来源：中华中医药杂志 作者：李雪昔
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