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口腔溃疡以唇、舌、两颊、软腭等口腔黏膜部 位溃疡反复发作，进食刺激时出现疼痛为主要症 状，以自限性、复发性、周期性发病为特点，典型 病灶以 “黄、红、凹、痛”为特征 ［1 ］ 。其发病机 制不清，可能与胃肠道疾病、慢性疾病或内分泌、 免疫系统疾病等有关 ［2 ］ 。西医治疗无特效药，主 要以局部止痛、消炎、促进疮疡愈合、预防复发为 主 ［3 ］ 。 口腔溃疡属于中医学 “口疮” “口糜” “口 疡”等范畴 ，《素问·五常政大论》曰 : “少阳司 天，火气下临，肺气上从，……鼻窒，口疡” ，指 出了口疮的发病与气候有关 。 《圣济总录·口齿 门》曰 : “口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发 口舌，故作疮也。又有胃气弱，谷气少，虚阳上 发，而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本 也。 ”不仅明确指出了口疮与热乘心脾的关系，也 认识到了阳虚型口疮主要病机是阳虚阴盛、虚阳外 浮。患者全身症状多无实热征象，既往诊疗病史多 使用寒凉药物或饮用凉茶较多，早期症状可缓解， 但易复发。 1 人体阴阳本体结构的认识 我们在传承扶阳学派 “阳主阴从 ” “病在阳者 扶阳抑阴，病在阴者用阳化阴” ［4 ］ 扶阳理法基础 上，研习 《黄帝内经 》《伤寒论》等中医经典，结 合 《易经》及临证经验，提出了 “内阳外阴”的 人体阴阳本体结构 ［5 ］ ，认为在此基本结构下阴阳 才能根据各自的特性完成阴阳之间的气化交感。人 体阴阳结构的认识可以借助 《周易》中泰否两卦 来形象说明，泰卦是上坤下乾，坤属阴，阴性沉 降; 乾属阳，阳性升发。在一定的时间里，乾坤按 照各自的阴阳属性运动，走向阴阳交感和合的状 态。因此 《周易·彖传》中泰卦的卦辞是 “天地 交而万物同也，上下交而其志同也，内阳而外 阴” 。而否卦则刚好相反，是上乾下坤。在一定的 时间里，乾坤根据各自的属性运动，则会出现阴阳 离决 。《周易·彖传》否卦的卦辞是 “上下不交而 天下无邦也，天地不交而万物不通也，内阴而外 阳” 。中医思想中很重要的一点就是 “天人相应” ， 如此人体的阴阳结构应该是效仿天地，只有 “内 阳外阴” ，人体阴阳结构才能构成阴阳交感和合， 成为人身立命之基础。黄元御在 《四圣心源》中 亦指出 : “阴性沉静，其盛于下而生于上，其根一 生，则顺其性而亲下者; 阳性浮动，其盛于上而生 于下，其根一生，则顺其性而亲上者。 ”阴阳在 “内阳外阴”的本体结构基础下，在一定时间里， 阴阳定会按照其各自的属性运动，阳向上向外升 发，阴向下向内沉降 。 《素问·阴阳应象大论》 曰 : “阴在内，阳之守也; 阳在外，阴之使也” ， 所描述的正是阴阳运动交感的状态。 在阴阳的关系上 ，《素问·生气通天论》中提 出阴阳和与不和的两种要害关系，曰 “凡阴阳之 要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏， 因而和之，是谓圣度，……阴平阳秘，精神乃治， 阴阳离绝，精气乃绝” 。 《伤寒论》曰 “凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血，……阴阳自和者，必 自愈。 ”可见阴阳和是疾病向愈或自愈的根本条 件，阴阳不和则百病丛生。就人体阴阳的基本结构 而言，不管阴阳如何气化交感，其根必须保持在本 位上才能维持阴阳和的状态，进行正常的气化交感 活动; 反之则会导致阴阳不和的疾病状态 。 《素 问·六微旨大论》曰 : “当其位则正，非其位则 邪。 ”人体内阴阳保持 “内阳外阴”的基本结构才 是其正位，在阴阳运动过程中超过各自本位的阴阳 就成为非其位的致病邪气 ［5 ］ 。疾病即是阴阳二气 在升降出入的过程中，不同程度偏离了本位所表现 出来的症状，也就是证的表现，明乎病证才能 “知犯何逆，随证治之。 ” 2 病机 “阳虚阴盛，虚阳外浮” 根据 “内阳外阴”的阴阳本体结构辨证，阳 虚型口疮的发病之根是阳气虚，阴阳在运动过程中 不同程度地偏离了本位; 阴气盛，阴踞阳位，阳气 无法回归本位，虚阳外浮而致病。郑钦安 《医理 真传》亦提到 “阳气过衰，阴气盛，势必上犯。 而阴中一线之元阳，热必随阴气而上升。 ”阳气 虚，阴气盛，阳不能消尽群阴，阴气上腾，虚阳外 浮则致病。患者虽然溃疡周围红肿、疼痛，但是全 身症状上多伴有乏力、畏寒怕冷、大便溏、小便清 长、脉沉、苔白等一派阳虚的表现，也可反证阳虚 阴盛。若全身症状上见面赤唇红，烦渴饮冷，恶 热，或二便不利，则为实热之征象也。 《黄帝内经》云 : “阳化气，阴成形” ，阳虚阴 盛日久则会导致体内阳化气不足，阴成形太过而生 有形实邪，包括痰、湿、瘀等有形实邪阻碍人体气 机升降，甚至形成局部的郁热，形成本虚标实征 象。阳气虚生有形实邪，有形实邪又反过来影响阳 气的运行，从而形成恶性循环。 3 治以 “扶阳抑阴，收敛浮阳” 《素问·至真要大论》云 : “谨守病机，各司 其属，有者求之，无者求之，……而致和平。 ”针 对 “阳虚阴盛，虚阳外浮”的病机，治疗关键是 设法使不同程度偏离本位的阴、阳回到各自的本 位，在 “内阳外阴”的本体结构下，使阴阳二气 在本体结构正常范围内进行气化交感，保持阴阳平 和。因此，治疗口疮要荡涤占踞阳位的阴气，设法 将浮越在外的阳气收敛使其回到本位上 。《医理真 传》中提到郑钦安与众不同的用药真机，曰 “无 论一切上中下诸病，不论男女老幼，但见舌青，满 口津液，脉息无神，……即外现大热，身疼头痛， 目肿，口疮诸证，一概不究，用药专在先天立极种 子上治之，百发百中” ，阳虚型口腔溃疡即是如 此。阳虚为病，外虽现一切火证，但与实火有别， 其人必身兼阳虚诸证，舌青、畏寒、脉息无神等种 种病形皆是阳虚的真面目，用药当扶阳抑阴，扶阳 是落实在扶助先天立极之种子— — —坎中之真阳。 要扶助虚阳回归本位，首先要清肃阳气运行的 道路，即清宣中、上焦之阻碍气机运行的痰饮、湿 浊等有形实邪，保证气机能够运行通畅，是为标本 兼治。治疗上以 “扶阳抑阴，收敛浮阳”为主， 兼以清宣中、上焦，畅通阳气回归之道路，最后通 过补后天以充养先天之阳气收功。 4 潜阳封髓丹方解 潜阳封髓丹源自郑钦安 《医理真传》 ，为潜阳 丹与封髓丹之合方。潜阳丹用于荡涤群阴，振复乾 刚，可用于君火衰弱不能镇纳群阴，群阴上腾，真 阳被群阴阻塞不能归根所致之诸证。封髓丹用于阳 气外越，虚火上冲之诸证，可收纳阳气使其回归本 位，包括一切虚火上冲之牙痛、咳嗽、面肿、耳 肿、目赤、遗精、遗尿等证，均有奇效，口疮亦是 如此。潜阳丹、封髓丹两方合用共奏补阳敛阳之 功。潜阳封髓丹由白附片、砂仁、龟甲、黄柏、炙 甘草组成，方中白附片禀地中火土燥烈之气，兼得 乎天之热气，故其气味大辛大热，至刚至烈，性善 走窜而不守，能补坎中真阳，既可荡涤体内之阴 寒，又能补火助阳; 砂仁辛温可纳五脏之气归肾， 龟甲质坚硬，禀金水之气，得水中之精气而生，有 通阴助阳之效; 黄柏味苦入心，气寒入肾，色黄入 脾，可谓三才兼备; 炙甘草禀土中冲和之阳气而 生，可调和上下又兼土伏火之妙用。 清宣中、上焦的痰浊等病理产物为治标 ， 《金 匮要略》中提出 “病痰饮者，当以温药和之” ，痰 湿重者加二陈汤合白附片、砂仁加强温阳化湿之 力; 本病之根本为阳气虚弱，通过补益气血、补阳 之药合白附片、砂仁、龟甲填精、纳气归肾为治本。 5 病案举隅 患者，女，42 岁，2016 年 4 月 16 日初诊。主 诉: 反复口腔溃疡 2 年。患者无明显诱因出现口腔 溃疡，溃疡处疼痛，月经来潮前溃疡个数明显增 多，伴乏力，曾中西医治疗 ( 具体诊疗不详) ，服 药期间症状稍好转，停药后反复。刻下症见: 口腔 多处溃疡，溃疡口如绿豆大小，周围红肿伴疼痛， 现为行经第 4 天，量多，色正常，有较多血块，行 经第 2 天时右下腹疼痛，腰痛，乏力，口干，偶有口苦，怕冷，汗不多，纳差，不欲食，寐可，二便 调，舌淡红、舌根苔黄，脉细紧。西医诊断: 口腔 溃疡; 中医诊断: 口糜，证属阳虚阴盛、虚阳外 浮。治以扶阳抑阴、收敛浮阳，方以潜阳封髓丹加 减。处方: 黄柏 15g，砂仁 15g，桂枝 15g，苍术 15g，陈皮 15g，法半夏 20g，茯苓 15g，山 楂 20g，豆蔻 15g，木蝴蝶 15g，蒲黄 15g，炙甘草 5g，生姜 15g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。 2016 年 4 月 23 日二诊: 口腔溃疡个数较前减 少，纳少，食欲下降，乏力，口干不苦，怕风怕 冷，寐可，二便调，舌淡红、舌根苔黄，脉细。处 方: 黄柏 15g，砂仁 15g，龟甲 15g，肉桂 12g， 木蝴蝶 15g，淫羊藿 15g，山楂 20g，豆蔻 15g， 炙甘草 6g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。 2016 年 5 月 4 日三诊: 口腔溃疡已愈，口干， 易疲乏，双足冷，手心发热，纳可，寐一般，二便 调，舌淡红、舌根苔腻，脉细稍紧。处方: 白附片 45g ( 先煎 2h) ，砂仁 15g，黄柏 15g，肉桂 15g， 朱茯神 15g，党参 30g，黄芪 30g，白术 15g，菟 丝子 20g，巴戟天 20g，木蝴蝶 15g，干姜 30g， 炙甘草 5g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。 按语: 患者口疮反复发作，月经来潮前明显加 重，几经诊治未能根治。观其脉证，一派阳虚之 像，且经血伴有大量血块，可见寒凝血瘀之征，阳 虚生内寒，阴邪踞阳位，阳气无法回归本位，游荡 在外。其病机为阳虚阴盛为本，阳气不足则体内成 形太过，化气不足生有形实邪，因此，寒痰浊互 结、虚阳上浮为标。在治法上宜扶阳抑阴，收敛浮 阳。药用不可过于寒凉，寒则重加其阳虚; 中、上 焦不通畅时，用药过于温热则加重口疮。因此，治 疗上当标本兼治，既要扶助阳气、收敛浮阳，也要 荡涤阳气回归道路上的寒痰浊等阴邪。若治标不治 本则病情反复难愈; 治本不治标，阳气运行道路不 通畅则生郁热，反重加其病 。 《素问·生气通天 论》中提出的 “阳不胜其阴，则五脏气争，九窍 不通”是其谓也。开宣中、上焦之后巧用潜阳封 髓丹收浮阳回归本位 ， 《素问·评热病论》曰: “邪之所凑，其气必虚” ，最后通过补益气血、补 阳之药补后天以填补先天之阳气，肾阳充旺，阴霾 得散，阴阳升降自如，则病自愈。 纵观整个治疗过程，始终重视保持 “内阳外 阴”的阴阳本体结构，辨清标本虚实，把握谴方 用药的方向，以扶阳抑阴为主，标本兼治。以潜阳 封髓丹为基础方进行加减用药，早期以温通或开宣 中、上焦，收敛阳气为要，后期则填精补益，巩固 阳气之本以收功。 来源：中医杂志 作者：郑盼 唐农 莫秋兰 覃绿星 |
