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现代医学认为，高血糖造成的“糖毒性”可导致血管内皮细胞功能缺失、紊乱、损伤，增加动脉粥样硬化的形成概率，损坏自主神经，最终导致糖尿病神经病变、微血管及大血管病变等并发症的发生。临床对于糖尿病及其并发症的防治手段主要通过控制血糖实现。研究表明，糖尿病患者如果处于长时间的高血糖状态，靶细胞在后期仍能记忆早期高血糖时期的细胞通路及血糖环境，即便患者血糖控制较好、血糖水平降低，还是会出现糖尿病相关并发症[1,2,3,4]。有学者认为，高血糖的代谢记忆机制不仅对糖尿病疾病的治疗、预后有长期影响，而且可能是导致糖尿病并发症的重要因素[5]。笔者认为，高血糖的代谢记忆机制与中医学中的伏毒理论相似。本文从伏毒理论出发探讨高血糖代谢记忆引起糖尿病及其并发症的作用机制，旨在为中医药深入认知、预防、控制糖尿病及其并发症的转化演变提供理论支撑。
1 伏毒理论
伏毒理论是温病病因学及发病学的主要理论，演变于伏邪学说，该理论萌芽于春秋战国时期，在晋、唐、宋时期快速发展，自成一派，在明清时期发展完善。《素问·四气调神大论》言：“冬伤于寒，春必病温。”冬季触冒风邪、寒邪后不立即发病，邪气伏于体内，待阳气在春季上升时，与温煦之气相关联，引起温病，阐明了邪毒伏而后发的特点。《黄帝内经》虽未明确指出伏邪的含义，但诸多经文阐述了伏邪致病的病因病机、邪伏部位和发病特点，奠定了伏邪理论的基础。《伤寒杂病论》对伏毒理论进行了相关论述，正式提出“伏气”之名，并解释了伏邪的发病过程。明·吴有性在《温疫论》中首次提出“伏邪”之名。清·刘吉人进一步扩大伏邪的病因范围，认为外感六淫侵入体内不立即发病皆为伏邪，已发病但因治疗不得当导致病情隐匿亦称为伏毒，明确定义了伏毒的基本概念，推动伏毒理论发展至高峰，对后世医者运用伏毒理论诊治疑难病发挥了重要作用。
2 伏毒与糖尿病高血糖代谢记忆
2.1 伏毒特点与高血糖代谢记忆致病特点相符合
《王氏医存校注》言：“诸病伏匿，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰……皆有之。”[6]提出伏邪致病因素可在多种形式下呈现。《伤寒杂病论》言：“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”[7]伏毒是指各种内邪外毒藏在机体的某一部位，具有潜藏发病的病理特征，表现出剧烈的毒性、危重症，或反复出现，难以祛除的临床特征，以素体虚弱、脏腑阴阳失衡为前提，病灶累及脏腑、经络、气血，并有隐秘、冗长、暗耗、暴戾、杂合的特点[8]。与糖尿病患者高血糖代谢记忆引起的并发症中的不易发觉、后知后觉、病程缠绵、伤津耗气、夹杂各系统疾病的特点相符合。
2.2 伏毒理论与糖尿病高血糖代谢记忆的致病因素
从伏毒理论分析，糖尿病高血糖代谢记忆是糖尿病后期并发症演变的重要致病因素，可以理解为伏毒在体内潜藏、积聚、强大。对于糖尿病后期并发症而言，热毒、湿毒、痰毒、瘀毒及糖毒则是最主要的伏毒。
(1）热伏于内，动气伤阴金元医家张从正在汗、吐、下三法中提到热邪在消渴中的演变及传变，认为“一身之心火，甚于上为膈膜之消，甚于中为肠胃之消，甚于下为膏液之消，甚于外为肌肉之消。上甚不已，则消及于肺；中甚不已，则消及于脾；下甚不已，则消及于肝肾；外甚不已，则消及于筋骨。四脏皆消尽，则心始自焚而死矣”[9]，明确提出“三消治之当先从火论”。消的形成与脂蕴、情志密切相关，忧思情滞，脾无运化，脂质堆积，聚而化火。2型糖尿病患者糖、脂、水等代谢紊乱，会持续伤及脏器，进而引发糖尿病相关并发症[10]。
(2）湿毒内侵，伏于脏腑糖尿病患者多嗜食肥甘厚味，体型肥胖。体内湿邪沉腻，湿浊滋生，壅滞脉管，则精血不畅；脏腑功能衰退，精、气、血因湿而聚停于内，滞留于经络脏腑，气机凝滞，则升降失常；精、气、血停滞，则其余脉络血虚难盈，气虚无力推动，渐致气滞血瘀；湿从热化，进而湿热蕴藏，日久入血入络，可见瘀血的表现。湿毒内扰，伏于脏腑，藏于无形，病证百变；阻于清阳，见头昏沉、嗜睡；阻于心阳，则胸闷、背冷；阻于胃脘，则见脘痞、呕吐、泄泻；阻滞阳气津血，使之不达四肢，可致逆厥；不达腹部，则腹冷、宫寒；不达阴部，则生殖功能受阻；阻于关节神经，则关节疼痛、沉重；阻于皮肤肌肉，则发疮疡。湿毒浸淫，夹热成瘀，病程日久缠绵。从现代医学角度分析，湿毒可引发的病变与糖尿病神经病变、心脏病变、血管病变、生殖系统病变及感染等并发症相似。
(3）痰毒黏腻，伏藏脉壁《太平圣惠方》首次提出痰毒：“夫痰毒者，由肺脏壅热，过饮水浆，积聚在于胸膈……心腹痞满，常欲呕吐，不思饮食，皆由痰毒壅滞也。”[11]津液在病理状态下凝聚成痰，阻滞脏腑之气，气血运行障碍，产生的各种代谢产物排泄异常，积为痰毒；或素体气机不畅，气血、津液运行无力，致使体液停留积聚，久之停聚，聚而为毒。临床上，痰毒既是病理产物，同时也是致病因素。现代医学认为，夹杂着痰毒的致病因子可相互利用、转化，共同促成病理产物。痰毒性黏腻，阻于脉络，日久凝结，伏于血管管壁，致使管壁厚重，管腔狭窄，血流缓慢，导致糖尿病血管病变持续性发展、加重。
(4）瘀毒凶险，伏结周身瘀毒不单是某个单一、具体的致病因素，而是多样化的复杂病因、病理概念，其致病方式及病态表现以周身全方位的改变为主。瘀毒所致的糖尿病多存在并发症及器官损伤，病情较为凶险，预后难以预估。瘀毒可附着于脏腑，阻碍气血，凝结经络，变证繁生。清·郭志邃《痧胀玉衡》载：“毒瘀肝经，损坏内溃……毒瘀肾经，腰脊疼痛。”叶天士《临证指南医案》载：“血流之中，必有瘀滞，故致病情缠绵不去……内结成瘀。”因血脉瘀滞停涩，瘀久不通，周身气血难以濡养，肢体末端气血、津液运行受阻更甚，故见皮温冰冷入骨，皮肤溃烂，坏疽，夜间痛甚。血液通道阻塞，溢出脉外，则见面色黧黑，口唇紫暗。糖尿病血瘀证发生于原有素体阳虚、气阴不足的基础上，气虚则无力推动津血，无法到达周身及四肢末端，脾气虚则运化津血无力，导致血虚而瘀；气虚固摄无力，难以统血，可致血溢脉外而瘀。燥热耗气伤津，津伤则血稠黏腻，血腻则血不活，不活则发为瘀毒；阴虚燥热可化津为痰，化血为瘀，引起糖尿病患者微血管、大血管、神经、肾脏及视网膜病变等慢性并发症。
(5）糖毒新兴，致消之源《外台秘要》言：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也……每发即小便至甜。”提示消渴致病原因为体内糖分含量过多，且随尿流出。中医认为，“亢则为害”，体内糖分过多可损及脏腑、气血、经络，发展为“糖毒”。“糖毒”是致病因子，尿有甜味为其最直接的表现。当前，随着糖尿病及其并发症的发病率显著升高，“糖毒”作为致病因子应得到重视。
笔者在临床中发现，糖尿病患者或因先天不足，素体痰湿蕴结；或因后天好食肥甘厚味，伤及脾胃；或因长期劳力体倦，气血虚弱，固摄、运化、推动乏力，化生糖毒，损伤脾胃，致运化失常，顽积难化；湿阻中焦，津液代谢失常，内生糖毒。糖毒致病初期以湿热毒盛为主，中期表现为气阴两虚，后期发展至阴阳皆虚、阴阳俱损。
3 基于伏毒理论辨证论治
《未刻本叶氏医案》言：“伏邪者，乘体虚伏毒于里也，当从里驱之。”在伏毒未发作之时，铲除邪毒，灭杀宿源，可以延缓疾病进展，减少疾病变症和复发，提高患者的生活质量。《蠢子集》记载：“治病透字当先……于表宜透发，于里宜透穿。”伏毒形成的糖尿病微血管、大血管、神经病变及糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症是由热燥、阴虚、痰浊、气滞、血瘀所致，各致病因素互相搏结，多种致病因素相互发展，即使在饮食、情志上消除伏毒的病因，气阴两虚与伏毒互藏的致病模式也很难打破。故而，根据伏毒理论论治的内核应是顺应人体自身的阴阳消长之势，扶正祛邪（益气扶正、清邪祛毒）。
3.1益气扶正
在伏毒理论中，正虚是邪毒发生发展的根本。《素问·评热病论》曰：“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。”糖尿病高血糖代谢致病引起多种并发症的病机特点多为本虚标实，以瘀阻脉络为标，气阴两虚为本。因此，益气扶正是中医药治疗糖尿病高血糖代谢所致并发症的总纲。此法贯穿糖尿病治疗始终，益气、扶正相合，则血脉通畅，神经敏锐，有力祛邪。李俊贤等[12]研究指出，基于益气扶正、养阴活血治法指导下拟定的参芪复方具有减轻炎症、降糖、抑制氧化应激反应、降脂、抑制细胞凋亡等作用，可有效防治糖尿病及其他并发症。
3.2 清邪祛毒
在患者正气充足、邪毒正盛之时，理应清邪祛毒。在糖尿病及其并发症的致病伏毒中，以湿热与痰瘀为主。以糖尿病足为例，患者出现破溃处红肿热痛、流脓臭秽时，当以清热利湿为主，活血化瘀为辅；若患者破溃处结痂，未见明显红肿，但四肢末端冰冷，疼痛较甚，则治以化痰祛瘀、活血通络为主，清热为辅。伏毒致病因素复杂，易热、痰、瘀、湿多种伏毒互结，故治疗时应在化痰祛瘀活血的基础上配合清热利湿之法。高泓等[13]研究指出，参芪复方养阴可养阴益气、活血祛浊，标本兼顾，消散伏毒，是阻止糖尿病高血糖代谢记忆的正途大法。
4 小结
近年来，我国糖尿病患者人数增长较快，高血糖易引起多种糖尿病并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病微血管及大血管病变。结合中医伏毒理论可知，热、湿、痰、瘀、糖毒是最主要的伏毒。热毒伏于内，动气伤阴；湿毒内侵脉络，伏于脏腑；痰毒黏腻，伏藏脉壁；瘀毒凶险，伏结周身；糖毒新兴，致消之源。伏毒致消，其本质是邪毒早期较弱，或机体正气尚足，阳气涌动，邪毒伏于人体脏腑经络，暂不为病。当复感邪毒，或邪毒互结，或机体正气虚弱、阳气不足时，伏毒蓄势而发，发为消渴。各种伏毒为病，致病因子变化多端，难以预见，侵袭的脏腑也各不相同。在临床中通过辨病与辨证相结合，参考理化指标及影像学结果，不难发现高血糖的代谢记忆与伏毒理论的病因、发病特点相似。痰、瘀、湿、热、糖毒等致病因子与糖尿病高血糖代谢记忆引起的并发症的发生发展存在必然联系。通过扶正与祛邪相结合，在益气扶正、补益正气基础上，辅以活血通络、化痰祛瘀、清热利湿之法，以祛毒外达。目前，伏毒理论虽然逐渐被医家们接受，从伏毒理论阐述因高血糖代谢记忆引起血管、神经、肾脏等病变的发病机制仅在研究初期阶段，但通过长时间的实验和研究，未来基于伏毒理论的治疗会更加完善。
来源：中国民间疗法 作者：于锡安
辽宁中医药大学
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