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郭俊杰治疗糖尿病周围神经病变思路撷要 我国２型 糖 尿 病 患 病 率 逐 年 升 高，２０１３年 公 布 的 普查结果显示，我国２型糖尿病患病率为１０．４％［１］，已 超越 印 度 成 为 世 界 第 一 大 糖 尿 病 国，其中糖尿病周围 神经病变患者多达５０％以上［２］，影响患者的生活质量， 因此针对糖尿病周围神经病变的防治工作刻不容缓。 糖尿病周围神经病变临床表现可概括为麻、痛、凉、痿， 属中医“痿证”“痹证”等范畴。郭俊杰教授为省级优秀 专家，山西省 名 中 医，从事内分泌及代谢疾病的临床、 教学、科研工作３０余年，对糖尿病周围神经病变的诊疗 有独到见 解，提 出 从 脾、肝、肾 三 脏 论 治 的 治 疗 思 路。 笔者 有 幸 跟 师 学 习，现 将 郭 俊 杰 教 授 治 疗 糖 尿 病 周 围 神经病变的诊疗思路介绍如下。 １ 病因病机 １．１ 饮食不节，损伤脾土 郭俊杰教授认为，糖尿病周 围神经病变是消渴日久，迁延不愈所致的慢性并发症，其 根本为消渴病。消渴病的病机，郭俊杰教授认为其根本 在于“脾虚”，提出了“脾虚为万病之源”的观点。脾为后 天之本，主运化水谷精微，平素嗜食肥甘油腻者，脾胃运 化之功受损，致使生化无源，五脏六腑失于濡养，发为“痿 痹”，肌肉失养，“不荣则痛”；精微物质运化无序，积聚体 内成痰、成湿、成瘀，日久则伤阴耗气，气虚则无以运血， 血行不畅，“不通则痛”。本虚与标实相互作用，致使机体 代谢紊乱，成为“消渴痹病”的主要病因。研究表明，肠道 细胞分泌的融菌酶溶解微生物后产生的物质是胰岛素分 泌的通行证［３］。因此郭俊杰教授认为，当今人们饮食习 惯改变致使脾胃功能受损，是导致糖尿病周围神经病变 发病率逐渐上升的主要原因。 １．２ 情志不畅，土虚木乘 情志不畅、肝气不舒是糖尿 病周围神经病变发生的关键病机。糖尿病为慢性病，病 程较长，患者需长期服药，甚则需终生服药，因此多数患 者在治疗过程中易出现急躁、抑郁、忧思等不良情绪。七 情伤肝，以致肝失条达，气血津液运行 不 畅，积 滞 成 痰、 瘀、湿等，肝气不舒，气滞则痰湿更盛，久之则出现“痹证” 的证候。肝主筋，藏血，克脾土，消渴患者脾胃亏虚日久， 易被肝木所乘，脾虚无以运化血液，则肝无可藏之血，肝 血不足，以致筋脉失养，久之发为“痿痹”。 １．３ 迁 延 日 久，伤 及 肾 水 肾 为 先 天 之 本，消 渴 患 者 脾虚日久，致使后天无以滋助先天肾水。《素问·阴阳 应象大论》中 言“肾 生 骨 髓”，骨髓由肾所藏之精化生， 肾充则髓实，消 渴 久 病，迁 延 不 愈 致 使 肾 水 亏 虚，肾 精 不足，筋骨失养，为消渴变证出现的病机。 １．４ 三脏 亏 虚，瘀 血 贯 穿 消 渴 病 久，脾、肝、肾 三 脏 亏虚。脾气亏 虚，水 谷 精 微 运 化 无 力，停 滞 脉 中，久 则 化瘀，致使血脉涩滞；肝气结郁，调达不畅，气郁则运行 不畅，以致痰 瘀 内 生，阻 塞 血 脉，不 通 则 痛；久 病 及 肾， 肾精不足，筋骨失养，不荣则痛；先天受损，脾气无以资 助，致使血脉运行无力，久之生瘀。可见瘀血不仅为三 脏亏 虚 的 病 理 产 物，也 是 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 发 生 的 致病因素。 ２ 治法治则 ２．１ 劳 食 相 宜，调 补 脾 胃 郭 俊 杰 教 授 认 为，糖 尿 病 周围 神 经 病 变 症 状 虽 常 表 现 于 局 部，但在治疗时应从 整体 出 发，以顾护后天脾胃为主，此 符 合“治 痿 独 取 阳 明”的治则。筋 肉、四 肢、百 骸 的 滋 养 皆 依 赖 水 谷 精 微 化生 精 气，而此皆源于脾胃；糖尿病患者多有饮食不 节、多卧少动 等 习 惯，而 治 疗 时 需 长 期 口 服 药 物，日 久 伤及脾胃，或影响药物及食物的吸收，或出现胃肠功能 紊乱 等 系 列 症 状，故郭俊杰教授在治疗时多嘱患者 控 制饮食，适当运动，药物多用顾护脾胃之品，如茯苓、白 术、山药等。 ２．２ 调畅情志，疏肝理气 肝为藏血之脏，喜疏恶郁， 脾气亏虚，可 致 肝 失 疏 泄，另 消 渴 患 者 因 长 期 抑 郁、焦 虑等情绪影响，易伤肝脏，致使肝气郁结，肝血不足，筋 脉失 养 而 为 病，故治疗时常以滋养肝血之品与疏肝 解 郁之品同用，如 白 芍、当 归、熟 地 黄、栀 子、香 附 等。肝 肾同源，兼以补肾填精之品，如杜仲、女贞子、桑寄生等。 ２．３ 滋 补 先 天，益 肾 养 阴 肾 藏 精，为 先 天 之 本，《丹 溪心法》曰：“肾虚受之，腿膝，骨节酸疼。”［４］消渴病程较 长，久病及肾，肾虚则无以藏精，骨髓生化失源，无力资 助先天之脾，致 使 脾 胃 虚 甚，以 致 筋 骨、肌 肉 失 养 而 为 “痿痹”，故在治疗时常给予益肾养阴之品，如 金 樱 子、 芡实、山萸肉等。 ２．４ 标本兼顾，活血化瘀 消渴日久，则气机不调，气 血运行不畅，伤 精 耗 气，虚 热 内 生，致 使 血 液 运 行 不 循 常道，形成瘀阻［５］。瘀血作为肝、脾、肾三脏受损产生的 病理产物，是导致消渴痹病症状的标证，也是贯穿本病 始末的病理因素，故在用药时常佐以活血化瘀之品，如 鬼箭羽、丹参、玄参、木瓜等。 ３ 分型论治 消渴痹病发生发展过程中，“瘀血”贯穿始终，郭俊 杰教授在治疗时以“气为血之帅，气旺则血行”为指导， 重用补 气 药，兼以活血化瘀之 品，常 用 黄 芪、丹 参、木 瓜、鬼箭羽、川芎等贯穿治疗始终。郭俊杰教授在多年 临床观察中，依据脏腑辨证将消渴痹病分为脾虚湿盛、 肝郁气滞、肝肾亏虚、脾肾两虚４型。 ３．１ 脾虚湿盛型 常表现为纳呆，胸闷，四肢困重，形 体肥胖，大便 稀 溏，手 足 蚁 行 感，或 疼 痛 不 适。舌 质 暗 红，或伴齿边痕，苔白，脉沉细。治以健脾祛湿，活血化 瘀，方用六君子汤加减。方中四君子汤益气健脾，气行 则湿化，生痰之源则消；重用白术，增强燥湿化痰之效； 半夏祛湿化 痰，降 逆 和 胃；陈 皮 理 气，气 顺 则 痰 消。胸 闷恶心甚者，加枳壳、竹茹等理气化痰；胸闷痛者，改枳 壳为枳实；手足麻木、蚁行感较明显者，加僵蚕、防风等 祛风化痰；大 便 稀 溏 甚 者，重 用 生 白 术，酌 情 给 予 厚 朴 等健脾燥湿。 ３．２ 肝郁气滞型 常表现为忧思抑郁或焦虑心烦、易 怒，胁肋 憋 胀 不 适，肢 体 麻 木、疼 痛。舌 质 暗 红，苔 薄 白，脉沉涩。治 以 疏 肝 理 气，活 血 化 瘀，方 以 柴 胡 疏 肝 散加减。方中柴胡善疏肝解郁；川芎活血行气，香附疏 肝理气，两药合用，助解郁同时，增强行 气 活 血 之 效；陈 皮、枳壳理气；芍药柔肝止痛。诸药合用，疏肝理气，即达 “木郁达之”之效。肝火扰神所致眠差者，加合欢皮、合欢 花等解郁安神；肝郁化火所致心烦目糊者，加栀子、淡竹 叶、菊花、淡豆豉泻火除烦；肝气犯脾所致嗳气、腹泻、排 便改变者，加生白术、防风、木香等疏肝健脾。 ３．３ 肝 肾 亏 虚 型 常 表 现 为 面 色 萎 黄，四 肢 麻 木，腰 膝酸软，活动 不 利，口 干，头 晕，大 便 干 燥。舌 暗 红，苔 少，脉细涩。治 以 滋 肝 补 肾，活 血 化 瘀，方 用 六 味 地 黄 汤加减。方中 山 药、山 茱 萸、熟 地 黄 三 药 合 用，脾、肝、 肾三阴 并 补，为“三 补”；牡 丹 皮、茯 苓、泽 泻 三 药 为“三 泻”，以清虚热、渗脾湿、祛湿浊。视物模糊、目涩者，加 菊花、密蒙花、枸杞子等益精明目；躯体感觉异常，或疼 痛明显者，加鬼箭羽、川芎、郁金等理气活血化瘀；腰膝 酸软明显者，给予桑寄生、杜仲、怀牛膝等强筋壮腰。 ３．４ 脾肾两虚型 脾肾气虚者常表现为倦怠乏力，气 短，小便频数，纳呆，不欲饮食，腰膝酸软无力。舌暗红， 苔少，脉细沉。治以补肾健脾，方以肾气丸合补中益气汤 加减。肾气丸以温补肾阳，补中益气汤以补中升阳。多 汗、眠差者，可酌情加黄柏、龙骨、牡蛎、远志等固涩安神。 脾肾阳虚者常表现为四肢不温，畏寒发冷，夜尿频多，腰 膝酸软，男性性功能减退、女性经期因寒痛经，精神不佳， 腰膝酸软困痛。舌暗红，苔滑 白，脉 细 沉。治 以 温 补 脾 肾，方以金匮肾气丸合参苓白术散加减。夜尿频，小便伴 泡沫者，予以金樱子、芡实等益肾固精。 ４ 典型病例 患者，男，６１岁，２０１８年１１月２２日初诊。主诉：间 断口干、多饮１６年 余。患 者１６年 前 诊 断 为２型 糖 尿 病，现采用每日中午口服伏格列波糖片（０．４ｍｇ）、三餐 前皮下注射赖脯胰岛素（每次１０Ｕ）、睡前注射精蛋白 Ｎ 胰岛素（１０Ｕ）降糖治疗。刻下症：口干，视物模糊，头 晕乏力，双 上 肢 麻 木，腰 膝 酸 软，易 汗 出，下 肢 偶 发 抽 搐，纳食 可，眠 轻 浅，大 便 调，小 便 伴 少 量 泡 沫。舌 暗 红，苔少，脉沉细。肌电图示：广泛轻度周围神经损伤。 既往有高脂血症病史１０余年，现未用药。西医诊断：糖 尿病周围神经病变、高脂血症；中医诊断：消渴痹病，辨 证属肝肾 阴 虚 兼 血 瘀。治 以 滋 肝 补 肾，活 血 化 瘀。方 以六味地黄汤加减。方药组成：熟地黄２４ｇ，山药１２ｇ， 山萸肉１２ｇ，牡丹皮９ｇ，茯苓９ｇ，泽泻９ｇ，菊花１２ｇ， 远志１２ｇ，合欢花２０ｇ，芡实２０ｇ，金樱子２０ｇ，鬼箭羽 ２０ｇ。水煎服，每日１剂，早晚分服。服药７剂后，患者 仍觉口干，倦怠、易汗，腰膝酸软，余症缓解。舌暗红，苔 白，脉沉涩。前方去合欢花、远志、鬼箭羽，加桑寄生、杜 仲各２０ｇ以增强强骨壮腰之效，加玄参２０ｇ以增强滋阴 清热之功。继予７剂后，口干、汗出缓解，上肢麻木、腰膝 酸软改善，调整方药：去茯苓、泽泻，给予生白术２０ｇ，黄 精１２ｇ，以健脾益肺、补气养阴，１４剂。嘱其控制饮食，适 当运动。后随访３个月，患者症状明显改善。 按语：本例 患 者 初 诊 时 未 见 明 显 的 四 肢 疼 痛 不 适 症状，郭俊杰教授依据其临床症状及舌脉等辨证分析， 认为其并不 是 由 痰、浊、瘀 等 实 邪 阻 塞 筋 脉 所 致，实 为 肝肾 两 脏 受 损，滋 养 乏 源，肌 肤 失 养 所 致，即“因 虚 致 实，因实致虚”，故辨病位在肝肾二脏，证属肝肾亏虚兼 血瘀，遵 循“方 对 证，药 对 症”的 原 则，给 予 六 味 地 黄 汤 加安神、涩精 之 品 治 疗。方 中 山 药、山 茱 萸、熟 地 黄 三 药合用，补脾、肝、肾三阴而治本；牡丹皮、茯苓、泽泻清 热、渗湿、祛浊而祛标，六药合为六味地黄汤方以对证； 另给予“对 症”之 菊 花、远 志、合 欢 花、芡 实、金 樱 子、鬼 箭羽以明目、安神、益 肾 固 精。纵 观 全 方，诸药合用，共 奏滋补肝肾、清热祛湿、化瘀安神之效。郭俊 杰 教 授 认 为，消渴痹病患者因病程日久，脏腑受损，致使气血亏虚， 治疗时不可盲目以温燥之品活血化瘀，多主张“补虚为 主，疗本为辅”的治疗大法，并在治疗后期从“整体观念” 出发，多用健脾滋阴之品，以调补后天脾土，收效甚佳。 |
