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分类、分期、分证思想对慢性病中医理论构建的启示 辨证论治是中医学的基本原则，在认识和处理 疾病的过程中，中医学既强调辨证论治，又讲究辨 证与辨病相结合 ［1 ］ 。病与证，虽然都是对疾病本 质的认识，但病的重点在全过程，证的重点在现阶 段。广义上的辨证论治应是两者兼顾，着眼当下， 注重全程。 与传统辨病论治不同，当下中医临床所辨之病 更多的为现代医学体系下的专科疾病。患者往往以 特定病种来就诊，并重视病理指标的变化。当高血 压病、糖尿病等现代医学诊断的病种出现在中医临 床时，简单将其划至 “眩晕 ”“消渴”等范畴则会 片面注重疾病的证候表现而忽视疾病病理演变及特 异性。且眩晕可见于高血压病、贫血、美尼尔综合 征等多种疾病，而消渴病 “三多一少”症状也并 非表现在糖尿病的全程，对应存在着偏差。因此， 如何将现代医学所诊断的疾病在中医理论中找到落 脚点，完成慢性病的中医理论构建，是中医面临的 首要问题。 糖尿病是慢性病的经典代表，在完善糖尿病中 医理论时，以当代糖尿病患者的证候特点为切入 点，以糖尿病病理演变为基础，在 《黄帝内经》 等经典著作中寻找答案，进而对糖尿病重新进行分 类、分期、分证，为慢性病的中医理论建构提供了 一种思路。现就此与同道共同讨论与探索。 1 传统理论简单对接现代疾病存在的局限性 1. 1 传统病名无法完全匹配现代疾病 传统疾病依据症状与体征进行命名，所辨病机 多以症状为核心，阐释相关证候，而现代病种则包 含内在的病理改变。在近代文献中，高血压病常被 归为 “眩晕 ” “头痛”范畴，次要归属又有 “胸 痹 ”“心悸 ”“不寐 ”“中风 ”“肝阳” “肝风”等 十余种之多 ［2 ］ ，均为高血压病某一阶段中可能表 现的症状，种类繁杂、流散无穷; 而眩晕作为临床 症状，又可见于多种疾病，不同疾病具有相同症状 的同质性掩盖了病种的特异性。两者定义的不对等 使得医者忽视疾病的病理改变，难以摸清疾病的自 然进程，甚至陷入头痛医头的对症治疗盲区。 基于此法辨治疾病存在以下两点问题: 1) 在 疾病早期相关症状不明显时往往出现无证可辨的情 况。如隐匿性高血压病、隐匿性糖尿病仅有病理指 标的异常而不伴有任何症状，此时以四诊收集的信 息无法准确辨证，易致病情发展。2) 症状改善与 病理改变不统一，如高血压病所致眩晕，用药后眩 晕好转而血压未见下降，病因不除，症状易反复， 且辨证结果无法达到现在疾病疗效评价的要求。 1. 2 辨证立足于横断面而忽视疾病全过程 由于古代缺乏检测手段，医者主要通过四诊手 段收集信息进行辨证，症状与体征是辨证论治的核 心要素。如消渴病，古人观察到此类患者出现多 食、多饮、多尿、消瘦症状，因此命名为消渴。消 渴病是对患者处于 “三多一少”症状这一横断面 的概括。而糖尿病的诊断以血糖水平为准，诊疗手 段的进步使现代糖尿病的发现较古代消渴大大提 前。典型的三多症状在中等程度以上的糖尿病患者 中才出现，而目前患者被诊断为糖尿病时往往尚未 出现三多一少症状。早中期糖尿病患者每多实证， 而消渴多从虚论，或阴虚，或气虚，其对应的应是 糖尿病中晚期的病机 ［3 ］ 。 此外，糖尿病自发病起即损伤血管、神经，中 晚期出现肢体麻木、疼痛等神经损伤及胸痛、蛋白 尿等血管损伤的表现，此时期属消渴之后的并病阶 段，治法又与消渴不同。 1. 3 证型缺乏对疾病的针对性 临床辨证从整体出发，以症状和体征为要素， 运用八纲辨证、脏腑辨证等方法，明确病位、病 性，然后概括为完整的证候。此种方式能较精确地 把握病机的寒热虚实等性质，却忽略了疾病的特异 性 ［4 ］ 。如多种慢病后期多耗气伤阴，糖尿病晚期 及肿瘤均常见气阴两虚证，然而两者自然病程大相 径庭，其预后也不同。两者病机同为因实致虚，但 实邪不同，所致之脏腑虚损亦有所不同，若以气阴 两虚证统御之，则忽视了糖尿病与肿瘤的差异性， 虽对改善当下症状有益，但对截断疾病发展之势则 有失精准。 2 糖尿病分类、分期、分证思想概述 2. 1 根据胖瘦分为脾瘅、消瘅 糖尿病应首先区别患者体型胖与瘦，体型不同 其病因、病机发展及预后都有着显著差别。肥胖型 糖尿病属脾瘅 ，《素问·奇病论》曰 : “黄帝问曰: 有病口甘者，病名为何? 何以得之? 歧伯答曰: 此 五气之溢也，名曰脾瘅，……此肥美之所发也，此 人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人 中满，故其气上溢，转为消渴” 。脾瘅因嗜食肥甘 而发病，膏粱厚味堆积中焦，运化不行，则生内 热，热因郁而生，核心病机为中满内热。现代大部 分 2 型糖尿病均数此类。消瘦型糖尿病没有嗜食肥 甘史，起病即消瘦，应归属消瘅范畴 。《灵枢·五 变》曰 : “五脏皆柔弱者，善病消瘅，……其心 刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆 留，宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌 肤，故为消瘅。 ”消瘅的基本病机为脏腑柔弱，若 有情志抑郁，饮食失节，易伤及脏腑，致血脉不 行，转而为热。热因虚而起，核心病机为脾虚胃 热。现代 1 型糖尿病、1. 5 型糖尿病及部分 2 型糖 尿病属于此类。 脾瘅、消瘅起病原因与病理特征均有较大差 别，但随着病程发展，内热持续耗灼津液，最终均 发展至消渴阶段，可谓殊途同归。在临床中，应详 细询问患者既往体重变化情况，是否为素盛今瘦， 消瘦原因又有因病、因药和因节食锻炼的不同。据 证分类，归至两种类型中。 2. 2 糖尿病分郁、热、虚、损四个时期 糖尿病的自然演变过程可以分为郁、热、虚、 损四个时期，四个时期呈因果关系，前后交互，早 期以实为主，后因实致虚，渐至虚实夹杂，晚期则 以虚证为主。 在疾病早期，肥胖型糖尿病患者存在着过食肥 甘和懒于运动。过食致使胃纳太过、脾运不及，继 而中土壅滞，升降失常; 土壅易致木郁，加之少 动，全身气机滞涩，肝气疏泄失常。此期患者病机 特点是以食郁为先导的气、火、痰、湿、血六郁聚 于中焦，形成 “中满” ，在病程上多处于糖尿病前 期，患者多食少动，不耐疲劳，但生化指标仍在正 常范围。中满者其中焦升降不利，气血不行，易生 郁热。若波及肝木，则成肝热，连及血分以致血 热。此阶段表现出一派火热之象，代谢旺盛，脏腑 功能亢进，生化指标随之升高，临床可见易怒口 苦、消谷善饥、便秘、大渴引饮。 消瘦型糖尿病患者全程消瘦，无肥胖史。以五 脏柔弱为本，脾虚运化无力，若饮食、情志失调更 伤脾胃，令谷食难运，日久化热。内热既成，则消 瘅易发，胃土有热，致脾土愈虚。此阶段表现为津 亏燥热，中焦虚火波及肝木，可成肝热; 脾胃虚 弱，下流于肾，则易生阴火。 脾瘅者火热炽盛，燔灼脏腑，伤津耗气，由实 致虚，成气阴两伤之证，同时伴有痰浊、瘀血等病 理产物堆积; 消瘅者禀赋不足，加之饮食、情志扰 动脏腑，内热进一步加重气虚，元气亏耗，病势逐 渐以虚为主。两者此期属消渴病范畴，消渴病机 “阴虚燥热”与本期一致。至糖尿病并发症期，或 因虚致损，或久病入络，络脉俱损，大、微血管出 现病变 。《圣济总录》曰 : “三消久之，精血既亏， 或目无视，或手足偏废无风疾，非风也。 ”虚损阶 段不可割裂，在此阶段既有脏腑诸不足，又有脉损、络损，此期多见阴阳两虚，各种并发症相继 而生。 2. 3 在不同时期据病位分证 在糖尿病辨证前首先应分类分期，判定疾病处 于何期，然后进行分证。如患者血糖升高，症状为 面色红、口干、舌红，则判定处于热阶段，病性属 实热。根据症状不同定病位，可分为胃肠实热、肝 胃郁热、肠道湿热等。在辨证时应顾及前因后果， 内热因中满而生，若中满仍在，当运化脾胃，调畅 中焦; 热易伤津液，则应加入清热生津之品，固护 阴津。又因糖尿病脉络损伤贯穿始终，在糖尿病早 期六郁之中即含血郁，血行不畅，日久则络脉瘀 阻，因此应全程通络 ［5 ］ 。早期以三七、丹参等化 瘀通络，晚期以水蛭、?虫等破血通络。在遣方用 药时，应同时考虑证候特点及疾病的特异性，选药 当对疾病进展有针对性防治。如黄连、知母、赤芍 既可泄热坚阴，又有降血糖之功，既契辨证，又合 药理，证候相符则用之无豫。 3 分类、分期、分证思路 3. 1 分类— — —抓住疾病不同表型 生活环境的变化带来人体质的变化，现代人的 体质较几十年前发生了巨大变化，从高发疾病谱的 改变便可印证。过去由于生活环境差，肥胖人群较 少，加之大部分患者在口干、消瘦的症状出现后才 去查血糖，一经确诊已经是糖尿病中晚期。使得糖 尿病人群中消瘦者居多，此时患者更多的表现出 “三多一少”症状，符合消渴之证。随着物质生活 水平的提高，因肥胖起病的糖尿病患者大大增加。 此外，医学的进步不仅使糖尿病发现提前，并在疾 病早期便使用多种西药使血糖得到迅速有效的控 制 ，“三多一少”不再是 2 型糖尿病患者的特征性 表现。2010 年，我们从 5465 例社区人群中筛查出 1060 例 2 型糖尿病患者，其中肥胖 ( 含超重) 患 者 771 例，占 72. 7%，非肥胖者仅占 27. 3%; 筛 查出 610 例糖尿病前期患者，其中肥胖 ( 含超重) 者占 72. 79%，非肥胖者占 27. 21% ［6 ］ 。现在临床 中就诊的糖尿病患者中表现为体型肥胖、舌红苔黄 厚，证属中焦热盛、痰湿夹杂者居多。人群的体质 较以往有了巨大变化，仍旧以消渴立论、从虚论治 糖尿病已经无法契合临床实际。基于此，抓住肥胖 型与消瘦型患者病机的差异进行分类，并从 《黄 帝内经》中找到脾瘅、消瘅理论与之对应，且此 二证最终转归均为消渴，符合了糖尿病的自然进程。 其他慢性病因患者体质不同，亦存在不同表 型。如高血压病病因可为阴虚阳亢或血脉瘀阻，辨 证要点各有不同; 代谢综合征因血糖、血脂、血 压、酸碱平衡的偏重不同其病机证候亦不同。针对 相同疾病的不同病理改变及表型，首先应对疾病进 行分类。分类时需注重区别病理改变，使得辨证不 仅能缓解症状，同时可控制相关病理指标; 表型不 同病机则不同，找寻其间差异，细分之后进行辨 证，正合同病异治之理。分类正如分纲，纲举才能 目张，分类清晰，此后的分期分证方能有条不紊。 3. 2 分期— — —着眼于疾病的全过程 郁、热、虚、损概括了糖尿病由实转虚的全过 程，代表了疾病发展的早、中、晚及并发症期，使 得各个时期有证可循。四个时期将糖尿病的病理过 程与脾瘅、消瘅、消渴理论相结合。 糖尿病的病理过程从早期的胰岛素抵抗为主逐 渐发展为胰岛素抵抗与胰岛细胞损伤并存并最终至 胰岛细胞绝对不足，丧失分泌胰岛素的功能。与脾 瘅理论所指出的肥甘生中满，中满生内热，内热耗 灼阴液相吻合。在胰岛素抵抗阶段，肝脏、脂肪、 肌肉对胰岛素响应程度下降，导致对糖类、脂肪分 解能力下降。多食而肥，此为中土壅滞，脾胃运化 无力。郁滞进一步化热，热扰脏腑，致机体代谢亢 盛，脏腑功能亢进，患者整体呈现一派阳热之象， 常见舌象红，舌苔黄厚，意味着热盛邪实。当病情 进展，逐渐发展至胰岛素绝对不足后，患者身体逐 渐消瘦，胰岛功能衰败，此时内热燔灼，脏腑元气 亏耗，当损耗至极时，中满已不复存在，转成一片 虚象，由气虚阴虚渐至阴阳两虚，继而多器官受 累，并发症丛生。 慢性病多有一个长期的病理改变过程，有时甚 至包含多个病种，如肝炎- 肝硬化- 肝癌，慢性支气 管炎- 肺气肿- 慢性阻塞性肺疾病。在疾病的不同时 期，病理基础不同所表现出来的中医证候亦不相 同，然病程前后之间有着因果关系，在时间上存在 着连续性。在对疾病分期时，应以病理改变为基 础，以症状体征为线索，注重找寻不同时期的核心 病机，从个体的差异性中归纳群体的均质性。因归 纳出的病机演变既合西医病理又合中医病机，在此 基础上的分证也更具针对性和方向性。 3. 3 分证— — —辨证论治对疾病更具针对性 分证的要点在于着眼当下，注重全程。着眼当 下，与传统的辨证论治相同，即辨明疾病的病位、 病性，把握寒热虚实，有针对性地解决突出矛盾， 如糖尿病患者伴有情绪波动、失眠、抑郁等血糖难 控因素，则要在控制血糖的基础上兼顾调整。注重全程，是指分证在分类分期的基础上进行。分类分 期后，患者所处的阶段及病因、预后已经明了。分 证时以此为基础，重视病种特异性，对截断病势则 有较大把握，同时对疾病预后了解详细，可先安未 受邪之地。 3. 4 从个体化上升至群体化 不同患者处于疾病的同一时期，其内在的病理 改变基本相同。因此，在症状上虽存在个体差异， 但辨证要点当差异不大，核心病机亦趋于相同。在 辨证时，单纯以症状为辨证要素缺乏方向上的把 控，常有千人千方的情况发生，疗效难以重复。而 单纯辨病论治，则忽视了患者本身，背离了辨证论 治的精髓，使临证思维变得死板。 分类、分期、分证辨证模式综合考量疾病共性 及患者个性。分类、分期重在把控疾病的病机演 变，从个体差异中总结出群体共性，横向指明疾病 进展的方向; 分证重在把控患者当下症状，重视个 体化差异，纵向鉴别不同患者所属证型。此种模式 从个体上升至群体，再以群体为平台进行个体化辨 证，使得辨证论治更具规律性，疗效易于重复。基 于此模式发展的糖尿病中医理论体系已被整体纳入 《糖尿病中医药临床循证实践指南 ( 2016) 》 ［7 ］ 。 4 结语 科技和医学的快速发展给中医学带来了巨大的 挑战。在临床中患者常带有明确诊断的疾病前来就 诊并重视病理指标的改善，这对中医学提出了新的 要求。因此，将现代疾病融入中医辨治模式，进行 中医理论构建，既是中西医结合的必由之路，亦是 中医临床的迫切需求。从临床实际出发，抓住糖尿 病患者以肥胖居多这一临床特点，从 《黄帝内经》 中找寻答案，将脾瘅、消瘅理论应用其中，填补了 早、中期糖尿病中医理论的空白，为糖尿病防治的 全过程构建出了一套完整的中医理论体系。这为其 他慢性病提供了思路，在精准辨证的基础上注重疾 病全程，借鉴现代医学的研究成果，总结中医病机 演变，对慢性病重新进行分类、分期、分证，从横 向 ( 疾病全程) 和纵向 ( 当下证候) 把握全局， 实现对疾病的全面认识。 来源：中医杂志 作者：王翼天 仝小林 |
