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糖尿病( DM) 是严重危害人类健康的重大疾 病之一，目前，中国成人 DM 患病人数已达到 1. 096 亿，居世界首位 ［1］ 。其致残率、致死率仅 次于心、脑血管及癌症，居第 3 位。DM 患者中， 约 70% 出现全身小血管和微血管病变，是致死、 致残的主要原因。糖尿病视网膜病变( diabetes retinopathy，DＲ) 是 DM 最常见和严重的微血管并 发症之一，我国人群 DM 病程 15 年以上者 DＲ 发 病率可高达 75% ～ 80% ，而新诊断患者中也有 21% 出现视网膜病变 ［2］ 。西医治疗主要采取控制 血糖、控制血压、抗凝血、光凝疗法及玻璃体切 割手术等。中国中医科学院广安门医院仝小林教 授对早期 DＲ 的防治积累了丰富的临床经验，介 绍如下。 1 病因病机 1. 1 DＲ 存在遗传与环境两方面原因 DＲ 的发生主要受遗传与环境两方面原因的 影响。遗传方面，临床上笔者发现很多患者的 血糖控制欠佳，但是病程超过 5 年，仍旧没有 DM 微血管并发症发生; 有些新发 DM 患者，血 糖 7 ～ 8 mmol/L ，却很容易发生 DＲ 或其他血管 并发症。这说明患者的基因多态性与 DＲ 的发生 有关，比如血管内皮生长因子基因、激酶插入 区受体基因、醛糖还原酶基因、晚期糖基化终 产物受体基因等 ［3］ 。环境因素主要指 DM 微血 管并发症发生的相关危险因素，如 DM 病程、 糖化血红蛋白、尿白蛋白、血糖、血脂、血压 等，病程的延长以及相关理化指标的升高均可 造成 DＲ 的进展 ［4- 5］ 。 1. 2 肥胖型与消瘦型 DM 形成的 DＲ 病机不同 DM 病机演变规律可分为郁、热、虚、损四大 发展阶段。根据 DM 的临床特点，可以将其分为胖 与瘦两种基本类型，肥胖型 DM 属于 “脾瘅”范 畴，消瘦型 DM 属于 “消瘅”范畴 ［6- 7 ］ 。 《素问· 奇病论》云 : “此肥美之所发也。此人必数食甘美 而多肥也，肥者，令人内热; 甘者，令人中满， 故其气上溢，转为消渴。 ”肥胖型 DM 由于饮食不 节，过食肥甘厚味，导致中焦壅滞，肝脾失调， 膏浊内生，阻滞气机，郁而化热; 痰、浊、瘀、 毒等病理产物积聚体内，易损伤络脉，致瘀血内 生; 而瘀血又可与膏、脂、痰、浊等相夹胶着， 进一步沉积附着于络脉，循环往复，终致痰瘀痼 结，络脉损伤。眼络损伤，可致视瞻昏渺、目盲、 出血等。疾病日久，痰毒、湿毒、瘀毒等标实之 邪既存，同时络损伤脾肾之阳，正气亏损，病情 虚实夹杂。故脾瘅眼病的重要病理基础为脾肾阳 虚，瘀阻脉络，络脉瘀滞 ［8 ］ 。 对于消瘦型 DM ，《灵枢·五变》曰 : “怒则气 上逆，胸中蓄积，血气逆留……血脉不行，转而 为热，热则消肌肤，故为消瘅” ，指出消瘅多由内 热所致 。《金匮要略》首篇言 “极热伤络” 。大热 内蕴，热伤血络，络损血溢，留而为瘀，或火热 灼津，津亏血瘀，或因久病入络，血瘀络损，终 致瘀血阻滞，络脉损伤。眼络损伤，可见出血、 昏盲、雀目等。热是消瘅形成的核心病机，其引 起的络脉病变多是因热而伤，因瘀而损，而少见 痰、浊、瘀、毒等病理产物胶结蓄积、壅聚血脉。 消瘅眼病为本虚标实之证，火热与气虚、阴虚并存 ［8 ］ 。 1. 3 DM 早期即存在络脉瘀滞的现象 仝小林教授认为，由于络脉损伤为 DM 诸多血 管并发症的共同病理基础，故 DM 的中医病名可称 作 “糖络病” ［9 ］ 。目中脉络众多，通过络脉渗灌气 血得以实现目之视瞻功能 。 “目，内有大络者五 ……中络者六……外有旁支细络……通乎血气往 来以滋于目” ［10 ］ ，因此，DＲ 归属于中医学 “络 病”范畴。DＲ 是 DM 的慢性并发症，与络脉瘀阻 密切相关。络脉与微循环具有一致性，络病的本 质是微循环障碍基础上的纤维化病变 ［11- 12 ］ 。肥胖 型 DM 早期 “郁”的阶段即存在以食郁为先导的 血郁; 消瘦型 DM 因火热内蕴，早期即存在 “极热 伤络”的危险。随着病程发展，血行瘀滞渐重， 络脉逐渐受损，经历了由络传经，由经入络，由 络滞到络瘀再至络闭、络损，由浅入深，由轻至 重的病变过程。DM 早期即存在络脉涩滞，气血运 行不畅，最终导致络脉的瘀闭和损伤; 疾病日久， 气血亏虚，无法上承目络，造成目窍失养。 1. 4 DＲ 之络病具有气、血、寒、热的不同 《素问·阴阳应象大论》曰 : “寒伤形，热伤 气，气伤痛，形伤肿，故先痛而后肿者，气伤形 也，先肿而后痛者，形伤气也 。 ” 《临证指南医案 ·诸痛》云 : “络中气血，虚实寒热，稍有留邪， 皆能致痛” ，提示目络病分气血寒热的不同。络脉 为有形之体，内含津血，同时又发挥通过营卫气 化而渗灌气血津液的功能，是形态与功能的载体。 其中，络气属阳主功能，贯通营卫，循行气血; 络血属阴主形质，为血液运行之有形场所 ［13 ］ 。DＲ 的发病初期，首先表现为络气功能的紊乱和微血 管功能的障碍，如局部微循环血流动力学和全身 血液流变性的异常、微血管管径以及通透性的改 变，呈现淤滞样的病理现象，而微血管并无明显 病变。随着疾病发展，由功能紊乱转入器质病变， 即由气入血。血行瘀滞，渐成痼结，形成有形痼 结损伤络脉，出现微血管结构改变，如微血管瘤、 出血、渗出、棉絮斑等，并最终导致新生血管形 成及其他部位纤维化增生 ［14 ］ 。因此，络病往往以 气分先病，继而气血同病，终以血病为主。而目 络病络寒与络热的形成主要由于病程长短及患者 体质不同导致。一般情况下，DM 早中期火热炽 盛，多表现为脏腑经络的一派热象; 疾病持续发 展至中后期，邪热渐退，气损及阳，络脉失于温 养，阳气运行失其载体，以致寒邪内生。临床上 因患者体质、饮食偏嗜等不同，亦能见到病属络 寒、络热的不同。 2 治则治法 中医学 “治未病”思想充分体现了先进的预 防医学理念，将中医 “治未病”思想运用于 DＲ 的 防治中，抓住 “可逆性”的时间窗，实施积极有 效的干预，可以防止或截断 DＲ 的发病进程。因 此，深入研究 DＲ 发病机制，发挥中医药 “治未 病”的优势与特色，具有重要的临床意义。对于 DM 的临床治疗应坚持糖络并治，活血化瘀通络贯 穿治疗的始终，即在发现 DM 甚或 DM 前期就应早 期防治、长期干预 ［15 ］ 。实验研究 ［16 ］ 提示，在 DM 大鼠成模时即予活血化瘀通络药物干预，可明显 延缓大鼠视网膜病变的出现并显著减轻视网膜微 血管形态学改变，而对于已成 DＲ 的 DM 大鼠治疗 3 个月疗效不明显，治疗 6 个月才显示初步的疗 效，揭示 DＲ 的早期预防胜于后期治疗，而治疗的 疗程宜长。更重要的是，活血化瘀药物对 DM 大鼠 视网膜的保护作用是在不影响大鼠血糖的情况下， 所显现的独立于降糖之外的络脉保护作用。早期 ( 非增殖期视网膜病变) 以络滞、络瘀为主，治以 益气活血化瘀为主; 晚期( 增殖期视网膜病变) 以 络损( 视网膜脱落) 为主，治以益气温阳通络、止 血固脱。消瘅目病治以益气养阴、活血化瘀为主， 早期出血以凉血化瘀为主，出血停止后以活血化 瘀为主。 3 “态靶因果”的组方思路 3. 1 中医通过调 “态”防治 DＲ 中医主要是通过调 “态”来诊疗疾病。对于 DＲ 来讲，应同时关注全身之 “态” 与局部之 “态” ，治疗应局部与整体相结合。全身之 “态” 主要指患者整体层面上疾病的状态。仝小林教授 认为，2 型 DM( type 2 diabetes，T2DM) 可以参照现 代医学 DM 前期、DM 期、并发症期的分期分为郁 态、热态、虚态、损态四个病理阶段，是一个横 向的、动态的、连续的过程。一般情况下，DＲ 易 出现于虚态、损态的阶段，DM 早中期呈现中满内 热的状态，火热持续，势必伤阴耗气，伤及脏腑 元气，使机体呈现 “虚”态。DM 后期，诸虚渐 重，气阴两虚，阴损及阳，或因虚极而脏腑受损， 或因久病入络，络瘀脉损而成，机体呈现 “损” 态。由于患者嗜食肥甘厚味，所以膏浊痰瘀等病理产物也夹杂其中，使患者呈现虚实夹杂的病理 状态，治疗需补虚泻实，在益气温阳的基础上， 加入化痰、消瘀、清热、消膏、化浊等中药。 同时，应关注 DＲ 的局部之 “态” 。对于 DM 血管并发症来讲，络脉瘀阻是其核心病机。DM 微 血管病理改变主要经历四个阶段: 络滞→络瘀→ 络闭→络损 ［9 ］ 。DM 早期即存在络脉涩滞，气血运 行不畅，舌下络脉色红，主干微粗或迂曲，或有 分支，重在活血; 逐渐出现血液瘀滞，舌下络脉 色紫暗，脉形粗张迂曲，可见络脉细小分支，色 绛红，重在化瘀; 最终导致络脉的闭阻和损伤， 舌下络脉色深紫绛，可见络脉粗短闭阻，成条索 或团块，周围可见瘀点瘀斑; 或见舌下络脉塌陷 或依稀可见，色黑，重在通络; 疾病日久，气血 亏虚，无法上承目络，造成目窍失养，重在益气 养血 ［13 ］ 。《食鉴本草》 3. 2 筛选靶方、靶药，增强 DＲ 治疗的精准性 在调态治疗的基础上，仝教授力求寻找 “态 靶结合”的方药，既可以改善疾病的 “态” ，又对 疾病的客观指标、病理改变等有明确治疗作用， 对患者的主症有确切改善作用的方药，从而实现 对疾病的靶向性治疗 ［14 ］ 。这种 “靶向”主要分为 3 类: 一是 “疾病靶” : 如本团队前期观察复方丹 参滴丸治疗 223 例 DM 非增殖期视网膜病变的疗 效，结果显示，服用高、中剂量复方丹参滴丸组 眼底荧光造影检查所示的有效率分别达到 74% 和 77%，与安慰剂组有效率 28% 对比，差异有统计 学意义; 高、中剂量复方丹参滴丸组眼底镜检查 所示的有效率分别为 42% 和 59%，与安慰剂组有 效率 10% 对比，差异具有统计学意义 ［17 ］ 。二是 “症状靶” : DＲ 视物模糊以密蒙花、夜明砂等药物 为靶药; 如早期出现微血管瘤，则使用丹参、水 蛭粉、桃仁等药物; 如眼底出血处于静止期，久 不吸收，或玻璃体积血，宜选用生蒲黄、三七等 活血化瘀之品; 辛香类药物、藤类药物、虫类药 物可通经入络使血脉更通畅; 足跗浮肿者加桂枝 温阳利水。三是 “临床指标靶” : 如黄连、知母、 苦瓜、天花粉具有确切的降血糖作用; 红曲、五 谷虫、绞股蓝具有降脂作用; 天麻、钩藤、夏枯 草可以降压等 ［6， 18- 19 ］ 。 3. 3 审 “因”论治，截断 DM 并发症发病的源头 DＲ 的发病与血糖、血脂、血压等因素密切相 关。实现对血糖、血脂、血压等指标的强化控制， 预防 T2DM 的发生发展，实现既病防变。疾病是一 个横向的、连续的、动态的发展过程。当下之态 就是刻下就诊时所判断的 “态” ，而其前面的阶段 则为 “因态” ，这种 “因态”是多层次、相对的。 T2DM 多由过食肥甘厚味发展而来，此为本因，多 食肥甘所生之内热，则为继因。本因需对患者饮 食、运动方式进行干预与调整，继因则由医者遣 方施药治疗 ［20- 21 ］ 。在 DM 早期就应积极治络，适当 使用三七、水蛭粉等活血之品可以预防微血管病 变的发生。在洞悉疾病发展过程的基础上，针对 疾病欲发之兆 ，“先安未受邪之脏” ，阻断传变。 3. 4 重视防 “果” ，DＲ 的防治重在多级预防 DＲ 多为慢性迁延性疾病，病情缠绵，难于速 去。如 DＲ 一旦形成，就难于逆转，呈进行性加 重。提示 DＲ 重在预防，治疗宜早，且治疗时间宜 长。同时，络脉有浅深，络中有气血，络邪有久 暂。因此，DＲ 的防治还当根据其不同阶段的病理 生理特点，分级防治。 4 总结 仝小林教授认为 DＲ 的发病与络脉瘀阻密切相 关，其发展均经历了由气病及血病，由络滞、络 瘀到络闭、络损的病理变化。治疗应在 “治未病” 思想的指导下实现早期防治，以活血化瘀通络作 为总原则，根据 “态靶因果”的策略构建处方， 寻找态靶结合的药物，治疗分清气血寒热，使用 辛香药物、藤类药物以及虫类药物，根据临床具 体情况分而治之。 来源：北京中医药 作者：王佳 李青伟 杨映映 高泽正 逄冰 |
