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目前 2 型糖尿病处于发病率不断上升的阶段， 2015 年全球糖尿病在 20 ～79 岁成人中的患病率为 9. 09%，而中国作为糖尿病大国，2015 年有 1. 1 亿人患病，2. 67 亿人糖耐量异常，其防治已成为 医学界共同面临的严峻的公共卫生问题 ［1 ］ 。 《黄帝内经》曰 : “此五气之溢也，名曰脾瘅 ……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥， 肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转 为消渴。 ”故中医学认为 2 型糖尿病的前期和早期 阶段应属于 “脾瘅” 。王冰注云 : “瘅，谓热也。 ” 脾热则四脏同禀，故五气上溢也。脾热应是 “脾 瘅”阶段的基本病机。而 2 型糖尿病典型症状 “三多一少”属于 “消渴病”的范畴，后世医家以 “三消”理论完善了消渴病的证治 。 “上消”以口 渴多饮为主要症状，肺热炽盛是其主证 ; “中消” 以多食易饥为主要症状，胃热炽盛为其主证 ; “下 消”以多饮多尿，小便混浊为主要症状，阴虚内 热或阴阳两虚为其主证。纵观糖尿病的整个发展 阶段 ，“热”性病机贯穿始终，故清热药物的应用 是糖尿病中医药治疗中的重要组成部分，也是取 得良好疗效的关键环节。李思纪等 ［2 ］ 对 1979— 2008 年有关糖尿病中医药治疗的 102 篇文献进行 数据分析的结果显示在治疗糖尿病所用中药中清 热类药物使用频率居于首位，而陈颜颜等 ［3 ］ 对 1979—2014 年糖尿病中医药研究的 271 篇文献进 行统计发现高频药物性味归经分析中寒性药物所 占比例最大，约占 45%; 五味中苦味药物构成比 最高，为 45%。以上结果也为糖尿病中医药治疗 中清热药物的广泛应用提供了佐证。 笔者有幸师从糖尿病中医临床大家仝小林教 授，在跟师侍诊的过程中，对老师关于 2 型糖尿病 中医药治疗的 “郁热虚损”理论及其临床应用受 益匪浅。现将仝教授关于清热药物在 2 型糖尿病治 疗中的应用总结介绍如下。 1 开郁清热治 “脾瘅” 脾瘅多见于肥胖 2 型糖尿病患者的前期和早期 阶段，常因饮食不节或过食肥甘而造成脾胃气滞; 或因情志失调形成肝郁气滞，病机为气郁脾滞所 致内热中满，此期证候以郁滞为主，热象不显， 治疗原则为开郁清热，常选用辛开苦降、解郁散 结为主的方剂如半夏泻心汤或大柴胡汤加减治疗。 本类方剂往往以柴胡、半夏等行气开痞为主药， 清热药物常选黄芩、黄连、栀子等清中上焦热为 主的苦寒清热药物，以少量或中等剂量为臣药， 配合枳实、大黄等理气导滞为佐使，辛开苦降， 在内热深结之前使热随郁滞而去，截断病程进展。《医学源流论》 2 里实热证重芩连 当 2 型糖尿病进入 “热”的阶段之后，多为 前期郁滞已入里化热，如饮食不节生胃热，情志 不遂生肝热，热盛伤津生肺热，大便秘结生肠热， 形成肝、胃、肠等脏腑实热为主证的热盛之势， 并常挟痰、挟湿形成痰热互结、肠道湿热等变证。 患者多有形体肥胖、面红、口苦口干、大便干结、 舌红苔黄等表现，此阶段虽有热盛伤阴耗气的情 况，但非主要表现，多为里实热证。此期治疗原 则为有热必清，除热务尽，常重用黄芩、黄连、 知母、黄柏、大黄等苦寒药物以直折热势，使热 去而津不伤，以防阴虚燥热、虚实夹杂等消渴病 证的形成。所选方剂常依热邪炽盛的部位不同而 加以调整，如肺胃热盛可用白虎汤，胃肠实热用三黄汤，肝胃郁热用大柴胡汤。如兼夹痰湿积滞 等实邪者则在清热的同时不忘去邪，使热无所依 附，以免去而复聚。痰热互结之证可选小陷胸汤 或黄连温胆汤化痰清热，胃肠湿热证可用葛根芩 连汤燥湿清热，而肠道积滞可用承气汤通腑泄热。 此阶段苦寒药物的应用不仅有清热泻火的作用， 也有顾护阴液的功效。正如叶天士在 《三时伏气 外感篇·春温》指出 : “春温一证……昔贤以黄芩 汤为主方，苦寒直清里热。热伏于阴，苦味坚阴 乃正治也。 ”阴液的耗伤以邪热亢盛为先导，因此 在气分火热炽盛之时，急以苦寒清泻火热之品直 折邪热，才是制止阴液亏耗、减缓或阻断邪热传 变的有效手段。大承气汤中大黄与芒硝配伍急下 实热燥结，即 “釜底抽薪，急下存阴”之法，亦 是苦寒坚阴法的一条途径。但苦寒药物适当应用 虽有清热坚阴之效，但过用又有伤阳、化燥伤阴 之弊，故在临床使用中多需配伍干姜、甘草等以 防苦寒碍胃或苦寒伤阳; 另外还需视热邪伤阴的 情形适当配伍养阴药物以达保阴之目的。在现代 药理研究中，黄连、知母等多种苦寒药物的有效 成分对胰岛功能的改善和胰岛素抵抗的减轻均有 作用 ［4- 5 ］ ，也为苦寒药物在糖尿病治疗中的应用提 供了依据。 3 阴虚燥热用甘寒 2 型糖尿病进入 “消渴”阶段，概由前期热邪 久炽，耗气伤阴，而致阴虚燥热、气阴两虚、虚 实夹杂之证，是由 “热”的阶段经虚实夹杂而向 “虚损”阶段转化的过程。临床症状多表现为咽干 口燥、易饥多食、少气懒言，舌红少津，苔薄白 干或少苔，脉弦细数等。此期治则养阴清热并重， 伍用益气扶正。清热药物则多选用兼具养阴生津 功效的甘寒药味，如生地、天花粉、玄参、石斛 等，常用方剂为玉女煎、增液汤。除了甘寒养阴 的药物之外，对于糖尿病患者采用药食两用、性 质甘寒的鲜品食材榨汁饮用是较好的食疗方法， 如藕汁、鲜苇根汁、荸荠汁、梨汁或甘蔗汁等适 量炖温内服也可起到清热养阴增液的功效，且更 易于被人体吸收。由于此期属于虚实夹杂阶段， 已有气虚、阴虚甚或久病向阳虚转化的趋向，清 热药物不宜久用过用，宜配伍补脾益气药物如黄 芪、山药等同用，养脾则津液自生; 或用少量肉 桂、枸杞等温阳药物保养阳气，使阳生阴长、阴 阳平衡。 4 清热凉血防并发症 血瘀证是 2 型糖尿病病变过程中一个重要的兼 夹证型，也是 2 型糖尿病血管并发症的主要成因之 一。周羽等 ［6 ］ 对122 例初诊2 型糖尿病患者发病特 点及中医临床辨证分型进行分析发现，主要证型 兼血瘀证者占 72. 8%。张智龙等 ［7 ］ 对 2 型糖尿病 慢性并发症的中医证候特点进行流行病学分析也 得出痰湿血瘀证和阴阳两虚、血瘀水停证是慢性 并发症位居第二的高发证型。由此可知，血瘀证 可能贯穿 2 型糖尿病及其慢性并发症的整个病程， 故血瘀证的治疗需全程重点关注。2 型糖尿病血瘀 证的成因较为复杂，可能与气虚、阴虚、痰阻、 寒凉等多种病因相关 ［8 ］ 。但糖尿病前期和早期的 郁热、实热耗气伤阴而致的阴虚血瘀、气虚血滞 等是血瘀证形成的主要病机，长期津液受损、血 脉失充失养及气虚脉道推动无力也是血管并发症 形成的主要病因，所以清热凉血养阴药物的使用不 拘于时间并持续于治疗始终，常用药物包括生地、 玄参、丹参、赤芍等，以凉血养阴、活血通脉，一 旦患者出现舌暗、脉涩、疼痛、沉重等血瘀见证时 即可应用，并用于治疗的全过程。需注意，在 2 型 糖尿病中晚期有气虚、阳虚见证时需配伍黄芪、桂 枝、附子等补气温阳药物，不应过于寒凉。 2 型糖尿病为慢性疾病过程，郁热- 实热- 虚热等 病理阶段交替出现，辨别各个阶段热证的虚实、病 位及兼夹证候，针对不同证候使用不同类别的清热 药物，并分阶段配伍开郁、养阴、化痰、燥湿、温 阳、活血等药，有的放矢，精准用药，防未病之变， 除已病之邪，才能取得更好的临床疗效。 来源：北京中医药 作者：李敏 仝小林 |
