首页 偏方 养生 草药 穴位 方剂 书籍 中药 视频

糖尿病

秘方栏目: 内科 外科 妇科 男科 儿科 肠胃 泌尿 肝胆 肛肠 骨科 神经 呼吸 皮肤 肿瘤 美容 滋补 延寿 心脑 食疗 按摩 治方大全

糖尿病胃轻瘫 张兰从肝论治经验方

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2016-08-07
辽宁中医药大学 赵思郁,指导老师:张兰

关键词 张兰;糖尿病胃轻瘫;疏肝理气;经验总结

糖尿病胃轻瘫(diabeticgastroparesis,DGP) 是 一种临床常见的继发于糖尿病基础上的慢性并发症, 是指胃在无机械性梗阻情况下出现的胃动力障碍,排 空延迟的一组综合征,又叫糖尿病胃潴留或糖尿病胃 麻痹。1958 年 Kassander 首次提出糖尿病胃轻瘫的 概念,且 DGP 患者的数量也随着糖尿病发病率的上升 而增加 [1.2] 。据国内一些文献报道,在糖尿病患者中约 有 76% 的人出现不同程度的胃排空延缓,且在 1 型和 2 型糖尿病患者中发生胃轻瘫的概率相近 [3] 。因 DGP 患者胃排空的减慢,推迟了血糖高峰的出现,不仅影 响应用胰岛素治疗病人血药浓度的升高,而且会使口 服降糖药出现不规律吸收,引起血糖的剧烈波动,进 而导致病情的恶化。在治疗上西医多用增强胃动力 的药物,但其副作用较多,停药后病情易反复。中医 通过其独特的辨证论治,在对糖尿病胃轻瘫的治疗上 不仅副作用少,而且远期疗效好。

酌古沿今——古今对糖尿病胃轻瘫的认识

1 古代医家对糖尿病胃轻瘫的认识

“糖尿病”归属于中医学中“消渴病”范畴。消渴 之名首见于《素问·奇病论》中,云:“脾瘅,此人必 数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故 其气上溢,转为消渴”。而消渴病久,变证百出,糖尿 病胃轻瘫就是其变证之一。古代文献虽没有对该病 的确切命名,但在《千金翼方·十六卷》记载:“食不消, 食即气满,小便数起,胃痹也,痹者闭也,疲也”,纳 入之食不消,滞于中焦,不能下达小肠为之闭;脾胃之 气亏虚,运化腐熟之力减弱则为疲,与现代医学中“胃 轻瘫”的表现不谋而合。另有明代医家孙一奎在《赤 水玄珠》中记载;“一日夜小便二十余度,味且甜,饮食 减半,神色大瘁”。“二不能食者必传中满朦胀”描述 了糖尿病病人出现食欲减退,腹胀的表现,是对糖尿 病胃轻瘫的最早认识。《古今医统·呕吐哕门》中“久 病呕者,胃气虚不纳谷”的观点,也论述了糖尿病胃轻 瘫发生之本。近年来,中医对糖尿病胃轻瘫病机有了 新的认识,认为该病为虚实夹杂之证,虚指脾胃虚弱, 生化乏源,气血两虚;而实则为痰浊、气滞、瘀血、湿 阻、食积。糖尿病胃轻瘫的发生发展与消渴病的病因 病机密不可分,主要病位在中焦脾胃,病理变化多属 消渴日久,致气阴两虚,脾胃升清降浊功能失常,中焦 运化失司,故见痞满,加之饮食不节,情志不畅,导致 痰浊、气滞、食积、瘀血等停于中焦或随气上逆而发生 胃轻瘫。

2 现代医学对疾病的认识

现代医学对于糖尿病胃轻瘫发生的病因病机尚 未十分明确,考虑主要是胃—幽门—十二指肠动力异 常,其机制主要有以下几个方面 [4] :①胃、肠神经系统 的病变;②胃部平滑肌形态学的改变;③高血糖对胃 动力的影响。DGP 是糖尿病胃肠并发症中较为常见 的一种,以胃部症状为主要表现,可见胃排空延缓、胃 潴留和慢性胃炎,同时患者可出现早饱、腹胀、反酸、 嗳气呃逆、恶心呕吐、食欲不振、体重减轻等症状 [5] 。 查体时上腹部可闻及震水音并可见胀满;X 光检查可 见幽门开放,胃排空延迟或胃扩张减慢,蠕动频率变 慢等;查胃镜时可见胃黏膜充血、水肿,严重者甚至出 现胃黏膜糜烂;胃电图示胃的蠕动功能降低。结合患 者的病史,症状,体征及相应理化检查将 DGP 的诊断 标准定为:①糖尿病病史;②存在持续性嗳气、饱胀、 腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状;③内窥镜和钡餐 检查排除机械性梗阻;④同位素标记试验、胃排空试 验、实时超声、胃压测定术、胃电图(EGG)描记技术提 示胃排空延迟。部分 DGP 患者虽然没有典型的临床 症状,但不能否认胃轻瘫的存在,如果检查证实胃排 空延迟,而且排除上消化道、肝胆胰等器质性病变和 服用药物对胃动力的影响,即可明确诊断 DGP [6.7] 。

辨证求因,治病寻机—导师临床辨证及用药特点

1 从肝论治糖尿病胃轻瘫理论依据

导师张兰教授根据多年治疗糖尿病慢性并发症 的临床经验,认为糖尿病胃轻瘫当从“肝”来论治,因 消渴病的发生与肝密不可分,黄元御在《四圣心源》中 说:“消渴者,足厥阴之病也��凡木之性,专欲疏泄, 疏泄不遂,则相火失其蛰藏”。《本草经疏》及清·唐容 川所述:“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以 疏泄之,而水谷乃化。”《素问·保命全形集》云:“木需 土疏,土得木而达,木赖土荣,木得土而发。”随着消渴 病程的进展,患者久病多郁,情志不畅,肝失疏泄导致 肝气郁结,而与情志调节最为密切的脏腑为肝脏,且 肝与脾胃同属中焦,肝失疏泄直接影响脾胃之运化腐 熟,表现为痞满;清·叶天士在《临证指南医案》叙述: “肝气不舒,脘痛呕恶”,“肝木肆横,胃土必伤;胃土久 伤,肝木愈横。”因肝气郁结,横逆犯胃,导致肝胃不 和,胃脘嘈杂疼痛,胃失和降最终导致胃气上逆发为 恶心、呕吐。糖尿病胃轻瘫的表现均与气的运动失常 有关,肝主疏泄,调畅全身之气,故张师在治疗上注重 疏肝理气。同时现代研究也表明 [8] :中医五脏中肝脏 与人体神经内分泌免疫系统密切相关,肝主疏泄的功 能与植物神经功能密切相关。肝失疏泄则植物神经 功能紊乱,表现为交感神经兴奋。交感神经功能亢进 可通过交感神经 - 肾上腺髓质反应,使儿茶酚胺、肾 上腺素、去甲肾上腺素分泌增多,并通过抑制肾上腺 受体和 β- 受体的兴奋调节,抑制胰岛素的分泌,使 胰高血糖素分泌增加,进而促进糖原分解;同时还增 加肠道对葡萄糖的吸收,抑制肌肉组织对葡萄糖的摄 取利用,表现为血糖增高。

2 谨守病机,辨证论治

张兰教授在临床辨证治疗上将中医理论与现代 医学研究巧妙结合,以“疏肝理气”为切入点,根据患 者的不同临床表现将其分为肝郁胃热型,肝郁脾虚 型,肝郁血瘀型,将糖尿病胃轻瘫分型论治,笔者有幸 从师侍诊,深刻体会导师辨证论治过程,将其治疗糖 尿病胃轻瘫经验总结如下。

2.1 肝郁胃热型 此类患者平素性情急躁易怒,日久 肝郁化火,脾胃郁热,正如金·刘完素在《三消论》中云: “夫消渴者,或因耗乱精神,过违其度,而燥热郁盛 之所成也。”大怒伤肝而致肝失疏泄日久导致肝气郁 结化火,燥热伤阴,上刑肺金,中伤胃阴,下耗肾水,最 终导致消渴病的发生,随着病程进展,消渴病久,胃阴 虚益甚必会引起气阴两虚,最终导致胃轻瘫的发生。 此型多见于中年男性,临床表现为:口渴多饮,且渴喜 冷饮,胸胁苦满,呃逆,烧心,胃中灼热感,平素嗜食肥 甘厚味,便秘,舌质红,苔黄厚腻少津,脉弦数。张兰 教授辨证为肝胃郁热,治以清肝泻火,和胃降逆,方选 大柴胡汤加减,其组方为柴胡、酒大黄、枳壳、黄芩、芍 药、半夏、炙甘草、厚朴等。若患者口干、口渴明显,在 主方基础上加入黄精、知母、麦冬等生津止渴之药;导 师善用酒大黄替代原方中大黄,旨在避大黄峻猛泻下 之力,且酒大黄用量较小,酒制后入阳明胃经,善泻胃 火,通便泄火同时不伤脾胃之气,若便秘症状较重,善 与火麻仁、桃仁相配以润肠通便。若有口苦、痞满呕 吐、目赤肿痛症状,在上方的基础上加入黄连、石斛、 泽泻等以清肝胃热;若胸胁胀痛,则加入木香、延胡索 以疏肝行气止痛;若有胃痛反酸加入瓦楞子以制酸止 痛;若出现盗汗、心烦症状则加丹皮、栀子、地骨皮、旱 莲草等以滋阴敛汗除烦;寐差,加入酸枣仁、茯神等安 神之药。

2.2 肝郁脾虚型 此型多见于中年女性,临床症见: 情绪低落,抑郁寡欢,胃脘胀满不舒,善太息,口苦,面 色少华,少气懒言,倦怠乏力,胃部常有食后饱胀感, 大便多溏泄不成形,舌质淡暗,舌体胖大,边有齿痕, 舌苔白腻,脉多沉细弱。肝属木,喜调达,疏泄全身之 气;脾胃属土,脾主运化升清,胃主受纳腐熟,肝木疏 土,维持着体内水谷精微代谢的平衡。《血证论脏·脏 腑病机论》云:“木之性主于疏泄,食之入胃,全赖肝木 之气以疏泄之而水谷乃化。”肝喜条达,肝失疏泄直接 影响脾胃运化腐熟。若平素心情抑郁,情志不舒,肝气 郁结,横逆犯脾,脾气亏虚,运化失常则发为胃轻瘫。 《金匮要略》中指出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。” 故导师张兰教授在治疗上将疏肝理气与健运脾气放在 同等地位,以小柴胡汤与四君子汤两方加减来治疗,组 方为柴胡、半夏、党参、甘草、黄芩、白术、茯苓、枳实、 厚朴等药。由于此类证型多见于中年女性,尤其是更 年期女性症状更为明显,导师在治疗上注重中医学整 体观念与辨证论治相结合,运用因人制宜的原则,善用 香橼与佛手相配以疏肝理气,若胸胁胀闷明显,加入瓜 蒌、薤白等以宽胸利气;胃寒怕冷加入干姜、砂仁以温 脾胃之阳;腹胀、食欲不振加入焦三仙、木香、枳壳、以 行气消食开胃;若有活动后汗出,则加入黄芪、五味子 以补气敛阴止汗;寐差加莲子、百合等。

2.3 肝郁血瘀型 此证型临床多见于老年人,消渴病 程较长,血糖控制不佳,形体消瘦,临床上症见:口干、 口渴,渴不欲饮,胃脘部胀痛,呃逆,舌脉多表现为舌 质紫暗,有瘀点或瘀斑,舌苔白腻或黄,脉沉细弱或滞 涩。消渴久病多郁,患者多精神紧张,忧愁焦虑,叶天 士《临证指南医案》有云:“心境愁郁,内火自然,乃消 渴大病。”肝主疏泄,调畅全身气机,肝失疏泄不仅使 全身之气升降出入失常,更会导致血糖的波动。《血 证论》曰“瘀血在里,则口渴,所以然者,血与气本不相 离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发 渴,名曰血渴,瘀血去则不渴矣。”气为血之帅,气行则 血行,气滞则血阻,肝气郁滞日久必会导致瘀血的形 成,因此疏肝理气极其重要。肝气疏则瘀血祛,诸证 得以减轻。所以导师在治疗上以疏肝理气,活血化瘀 为原则,用血府逐淤汤加减,方药组成为当归、生地、 桃仁、红花、牛膝、太子参、炙甘草、赤芍、枳壳、柴胡、 川芎等。导师在用药上善用丹参配赤芍、桃仁配红花 活血化瘀;且此型多见于病程较长的老年人,多有肝 肾不足,故导师在主方中加入山茱萸、枸杞子、菟丝子 等补益肝肾之品,祛瘀兼顾扶正;由于瘀血形成,部分 患者还会出现四肢刺痛麻木症状,张师善用苏木、络 石藤、鸡血藤等药以活血化瘀,通络止痛;此外《血证 论》言:“淤血既久,亦能化痰。”若有痰多、呕吐痰涎 症状,加入法半夏、竹茹以化痰止呕;若有大便溏,则 用山药、薏苡仁等健脾祛湿之药;瘀血日久化热,热扰 心神出现寐差时,在上方基础上加入龙齿、夜交藤、酸 枣仁以滋阴除烦,重镇安神。

典型病例

患者李某,男, 59 岁, 2015 年 11 月 4 日来诊。主 诉:口渴多饮 7 年,伴胃脘部嘈杂不舒、恶心半月余。 来诊症见:胃脘部嘈杂不适,并有灼热感,恶心,腹胀, 食后尤甚,时有嗳气、反酸,口干、口苦,痰多,食欲不 振,急躁易怒,夜寐差,大便秘, 2 ~ 3 日一行,小便可。 查体:舌红,苔黄腻少津,脉弦略数。剑突下无压痛, 无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音 4 次 / 分, BP : 130/85mmHg 。辅助检查:空腹血糖: 7.8mmol/ L ;糖化血红蛋白( HbA1c ) 7.7% 。肝胆脾胰彩超未见 异常。胃镜未见明显异常。立位腹平片未见异常。 中医诊断:痞满(肝胃郁热),西医诊断:(一) 2 型糖尿 病、(二)糖尿病胃轻瘫。治以疏肝理气、清胃泻火,方 药如下:柴胡 15g, 黄芩 15g, 黄连 10g, 陈皮 15g, 白芍 15g, 枳壳 10g, 厚朴 15g, 酒大黄 7.5g, 法半夏 10g, 知 母 20g, 麦冬 20g, 焦山楂 15g, 焦神曲 15g, 焦麦芽 15g, 瓦楞子 15g, 甘草 15g, 茯神 15g, 远志 15g 。 7 剂,每天 一剂,水煎服。 10 天后患者复诊,诸症减轻,继服 5 剂, 7 天后随访,患者胃脘嘈杂,恶心,食欲不振,大便秘结 症状基本消失。

按 此患者临床表现为胃脘嘈杂,有灼热感,并伴 有反酸,口干,口苦及大便秘,为里热炽盛的表现,结 合症状体征及舌脉,辨为肝胃郁热证。急躁易怒,肝 失疏泄,郁滞日久化热,横逆犯胃,胃失和降,则见胃 脘嘈杂、恶心,灼热并有反酸;克乘脾土,脾气亏虚,运 化失常则表现出腹胀,食欲不振,痰多。肝火上炎则 口干、口苦;灼伤肺阴,因肺与大肠相表里,故见大便 秘结。热扰神明则寐差。选用大柴胡汤加减治疗,柴 胡、黄芩、黄连三药相配清肝胃郁热;陈皮、枳壳及厚 朴合用疏肝行气解郁;大黄用量较小,通便同时不伤 阴液,酒制后善泄阳明胃经之热;半夏化痰降逆止呕; 焦三仙与瓦楞子兼顾消食和胃、制酸止痛;知母与麦 冬滋阴润燥,白芍与甘草相配酸甘化阴,补充消渴阴 液之不足,缓解口干症状;茯神,远志助眠安神,改善 因肝火上炎导致的神明不安。

参考文献

[1] KASSANDERP.Asymptomaticgastricretentionindiabetetics (gastroparesisdiabeticorum)[J].AnnIntMed,1958,48(4): 797-812.

[2] earinF,MalayeladaJR.Gastroparesisanddyspepsiainpatients withdiabetesmellitus[J].EurJGastroenterolHepatol,1995,7: 713-723.

[3] 廖宏 . 中医治疗糖尿病胃轻瘫疗效观察 [J]. 吉林医学,2010,31 (10):112-113.

[4] 柯美云,蓝宇 . 糖尿病胃肠动力障碍及其机制 . 中华内分泌代 谢杂志,2003,19(3):164.

[5] 杨淑萍 . 中医治疗糖尿病胃轻瘫 30 例及护理 [J]. 内蒙古中医 药,2011,30(3):68-69.

[6] 李明贤,贾林.糖尿病胃轻瘫的流行病学其促动力治疗进展.广 州医药,2004,35(6):25-28.

[7] AbellTL,BernsteinRK,CuttsT,etal.Treatmentofgastro- paresis:amultidisciplinaryclinicalreview.Neurogastroen-Terol Motil,2006,18(4):263-238.

[8] 杨叔禹,李学军 . 糖尿病中西医研究进展 [M]. 厦门:厦门大学 出版社,2006:68,14.
Tag标签:

猜你感兴趣

最新推荐