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辽宁中医药大学研究生学院：衣永强 辽宁中医药大学附属二院：江红 关键词 江红；补中益气汤；痰瘀阻络型；消渴病痹症 江红教授师承国家名老中医查玉明，深受查老学 术影响，苦研经典，善用经方指导临床。笔者有幸跟 师期间，见江师巧用补中益气汤加减治疗痰瘀阻络型 消渴病痹症方面效果显著，具体心得兹诉如下。 探析补中益气汤 补中益气汤源自李东垣《脾胃论》，是甘温除热代 表方剂，被后世医家加减广泛应用临床。江师认为适 用补中益气汤症候群有两大特点，一则为“虚”，二则 为“热”。“虚”则是各种病因导致脾气虚，临床多表现 为少气懒言、倦怠乏力、肢体沉重、声音低微、不思运动 等症候群，“热”则是脾虚生湿，脾又喜燥恶湿，脾虚有 湿，气不宣通，气郁而发热。患者多自诉身热，手心热， 皮肤热，心胸、双胁肋不畅感。李东垣认为此热非君火 而生，乃相火所致，为阴火。相火归脾、肝、肺、肾。江 师多责之于肝。土虚木乘，肝失疏泄，脾、肝各失其职， 中焦气机郁滞而生此阴火，该火非实火亦非阴虚之火。 乃气郁而发之火。方用黄芪为君，重在益气健脾，提升 阳气固表。人参、白术、炙甘草助君益气健脾，除湿以 为臣，气之母为血，气久虚而损营血，固用当归养血，并 协臣药共奏益气养血，陈皮理气和胃为佐，少量升麻、 柴胡升举阳气、疏肝理气可“扑灭”气郁中焦之火。阳 气升，引火降，甘温除热之质于此。《本草纲目》：“升 麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚 弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药 也。”阳气得升，郁热既除，诸症缓解。江师多以此病机 特点指导临床，治疗痰瘀阻络型消渴病痹症广收良效。 痰瘀阻络型消渴病痹症临床特点 据 2010 年颁布的《糖尿病周围神经病变中医诊 疗规范初稿》 [1] ，暂将消渴病痹症分为气虚血瘀型、阴 虚血瘀型、阳虚寒凝型、痰瘀阻络型四类。临床患者 病情复杂，经常不局限于某一型。但痰瘀阻络型患者 多为气虚质 [2] 。气虚质患者过食凉食，损耗脾气，而致 “虚”。脾虚生痰、脾失运化水湿易致痰湿体质消渴病。 痰湿体质消渴病临床多粘滞重浊为临床特点 [3] 。痰湿 病理产物长期失于运化，久之阻滞成瘀，妨碍经络运 行，不通、不荣终成痰瘀阻络型消渴病痹症。脾气虚 弱，肝木乘之，脾失升清，肝失疏泄，中焦气机不畅，阳 气内陷而郁滞，滋生阴火之“热”。该证患者因病程长 久，消渴病典型“三多一少”症状已不明显，中焦郁热， 心胸不畅感尤甚；痰浊瘀阻经络多麻木不止，足下如 踩棉；湿邪困体多肢体困倦重滞。 “升阳举陷”是治疗的核心 该证患者最典型的临床表现是双侧肢体怕冷或 刺痛、麻木重滞（尤以下肢为重）、甚至走路踩棉花感。 病人多中焦有热，下焦生寒而寒热错杂。江师认为阳 气内陷是致病的关键，也是该证消渴病进展的核心环 节。正如《脾胃论》曰：“脾胃虚弱，阳气不能生长，是 春夏之令不行，汗之则愈，下之则死。”用辛甘之药 滋胃，“汗”则是助阳。“下”则是用大量苦寒之品除 中焦阴热，更损伤脾阳，加重消渴病的进展。故当升 当浮，以助生长之气，调达中焦气机，则郁热自清。江 师临床多用补中益气汤加减，补其中而升其阳，阳气 随升药随之到达体表，痰瘀病理产物遇阳气得化，阳 气推动经脉运行，使经脉得濡养，不荣、不通均得以缓 解，患者以刺痛为主，夜间加重，舌质多紫暗有瘀斑， 少苔，脉细弦兼涩加丹参、红花、三七粉等活血化瘀； 患者麻木显著，睡眠不佳，舌质暗淡，少津，少苔或薄 白苔，脉细弱，多加鸡血藤、夜交藤、茯神等养血安神； 患者重滞明显，足下踩面感，舌淡苔多厚腻，脉濡，加 苍术、茯苓等燥湿健脾；患者四肢不温，喜温，舌淡无 光，苔多湿滑，脉沉，多加干姜、肉桂，桂枝等温阳通络； 若两胁、胸中不畅感重，舌淡苔薄白，脉多细弦，重用 柴胡、加郁金、香附、薄荷等行气解郁；气郁发热，多加 栀子、薄荷解郁清热。 典型病例分析 李某，男， 62 岁。 2015 年 3 月 10 日初诊。主诉： 口干渴乏力 10 余年，双下肢刺痛伴足下踩棉感 1 周。 2 型糖尿病病史 10 余年，间断服用二甲双胍等药物， 血糖未检测。自述常倦怠乏力，少气懒言，四肢怕冷， 自觉心胸满闷，不畅。身体重滞，双下肢尤甚，对称性 麻木刺痛，伴走路踩棉感，食纳夜眠可，二便调舌质 暗，苔厚腻略黄，脉沉细涩。查空腹血糖 10.7mmol/L 肌电图：双腓肠感觉神经传导速度下降 28.34% ，双侧 腓浅感觉神经传导速度下降 34.33% 。中医诊断：消 渴病痹证，证属痰瘀阻络。西医诊断： 2 型糖尿病，糖 尿病性周围神经病变。以益气升阳除湿，通络消痹止 痛为治疗原则，方选补中益气汤加减，具体方药如下： 黄芪 30g ，人参 10g ，当归 10g ，橘皮 15g ，升麻 5g ，柴胡 5g ，白术 15g ，丹参 15g ，红花 15g ，茯苓 15g ，桂枝 15g ， 炙甘草 10g 。 2015 年 3 月 17 日二诊，患者自诉大便稀溏，踩棉 花感症状缓解，双下肢麻木刺通较前缓解但仍偶有发 作，双下肢重滞感缓解不明显，胸中满闷不适，手脚心 发热，舌淡苔薄略黄，脉细弦。予上方去桂枝，加半夏 10g ，干姜 10g ，黄连 15g ，黄芩 10g ，大枣 15g 。 2015 年 3 月 24 日三诊，自述胸中满闷不适、手脚 心发热症状消失，双下肢麻木、刺痛、重滞症状基本消 失。予：黄芪 30g ，当归 10g ，橘皮 15g ，升麻 5g ，柴胡 5g ，白术 15g ，丹参 15g ，红花 15g ，茯苓 15g ，桂枝 15g ， 炙甘草 10g 。巩固疗效。 按 该患中年男性，属气虚质，饮食不节等致脾阳 虚损，脾阳不振而内陷中焦，四肢失于阳气温煦濡养， 气血运行不畅而致麻木、刺痛。脾虚生痰湿，湿邪易 损阳气，其性粘滞缠绵不愈且重浊，患者多以肢体重 滞，伴四肢下坠之感尤甚。重则走路踩棉花感。中焦 气机不畅，气、阳内郁生热，正中补中益气汤病机。故 用黄芪、人参益气健脾，温补阳气，橘皮行气助阳气推 动血液运行，升麻、柴胡升阳，是内陷阳气通达体表， 驱邪并恢复温煦之职，久病多瘀，当归、丹参、红花活 血化瘀，桂枝助阳通络，茯苓渗湿，驱邪并给邪以出 路，炙甘草调和诸药。1 周后，患者湿邪已除，患者虚 实夹杂，上焦虚热下焦湿寒症候显现，去丹参、红花， 桂枝，加减半夏泻心汤以辛开苦降，调畅中焦气机，并 巩固升阳举陷以除痰瘀湿邪。 心 得 “抓主症”是江师在临床指导讲的最多的一句话， 补中益气汤治疗痰瘀阻络型消渴病痹症取得良好临 床效果跟其症候群“虚”“热”两大主症有关。有诸 形于内，必形于外，正中该证消渴病“阳气不足”“气 机郁滞”病机。补中益气汤临床应用广泛，治疗气虚 型 2 型糖尿病 [4-5] 、治疗糖尿病合并胃轻瘫、便秘、神 经源性膀胱、体位性低血压 [6] 、糖尿病频发低血糖 [7] 、 糖尿病合并尿频 [8] 等有较好临床效果。吾辈中医应 精研经典，开拓中医新土地。 参考文献 [1] 王琦 .9 种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依 [J]. 北京 中医药大学学报，2005，28（4）：1-8. [2] 庞国明，闫镛，朱璞，等 . 糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初 稿 [J]. 中华中医药杂志，2010，25（2）：260-264. [3] 陈禹，李玲孺，姚海强，等 . 痰湿体质、湿热体质与代谢性疾病 关系研究 [J]. 辽宁中医药大学学报，2016，18（1）：108-110. [4] 陈建飞，沙夕华 . 补中益气丸治疗气虚型 2 型糖尿病 36 例 [J]. 现代中西医结合杂志，200716（19）：272-273. [5] 郭娟 . 补中益气丸治疗气虚型 2 型糖尿病 56 例疗效观察 [J]. 中国医药指南，2013，11（36）：189-190. [6] 陈玉，王齐有，贺红梅 . 补中益气汤在糖尿病及其并发症领域 的应用心得 [J]. 成都中医药大学学报，2016，39（1）：71，95. [7] 张蓉芳，全小林 . 全小林教授应用补中益气汤精简方治疗糖尿 病杂病经验 [J]. 光明中医，2014，29（10）：2180-2181. [8] 李然伟，郭珺，张银霞 . 张银霞治疗消渴病所致尿频经验 [J]. 世 界中西医结合杂志，2015，10（1）：9-11. |
