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张允岭教授是中国中医科学院西苑医院主任 医师、博士生导师，从事中医脑病教学、科研及 诊疗工作３ ０ 余载，临床经验丰富，治学严谨，擅 长治疗神经内科疑难杂病，在中医科研和临证中 独具匠心，形成了别具一格的中医临证诊疗体系。 眩晕是临床常见病证，眩晕反复发作，影响患者 的正常工作和生活质量，严重者可发展为晕厥或 中风，甚至危及生命。导致眩晕的病因复杂多样， 张教授针对其不同的临床表现及发病特点，采用 中医辨证论治，处方用药颇具特色，效如桴鼓。 笔者侍诊左右，受益匪浅，谨将其诊疗经验加以 总结，以供同道参佐。 １ 西医概述 眩晕在中医内科学中是一种以症状命名的疾 病，可见于西医学的多种疾病，涉及内科、耳科、 眼科等。如常见的周围型眩晕、中枢性眩晕、内 耳性眩晕（ 梅尼埃病、迷路炎、内耳药物中毒、晕 动病等） 、经行眩晕、椎基底动脉供血不足眩晕、 高血压、脑动脉硬化、贫血、外伤等所致的眩晕 等，均属本病范畴 ［ １ ］ 。除此之外，张教授特别强调 焦虑抑郁疾病中，也存在以眩晕躯体症状为主要 表现的情况，应引起临床医生的重视。 ２ 病因病机 《 素问·至真要大论》云 “ 诸风掉眩，皆属于 肝” 。张仲景在 《 伤寒杂病 论》中首开 “ 因 痰致 眩”理论，虞抟的 《 医学正传》首创 “ 血瘀致眩” 之说。对于眩晕的病因病机历代医家提出了很多 不同见解，张允岭教授从以下几方面阐释了对眩 晕病的认识。 ① 肝主风，风性动摇，风为百病之 长，眩晕发病，风居其首，故 有 “ 无 风 不 作 眩” 之说，此处风主要指外风，也指内风。外风可从 外感而得，内风多责之于肝肾，还应考虑痰浊瘀 血。痰浊瘀血虽为重要病因，但其独立致病的情 况很少见，多与其他病因一起相互作用，共同导 致眩晕发作。 ② 在考虑外邪的基础上，张教授认 为 “ 正气存内，邪不可干” “ 邪之所凑，其气必 虚” ，不能忽略自身因素对疾病发生的影响。 《 灵 枢经》中有 “ 上虚则眩 ” “ 上气不足，脑为之不 满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”等论 述，故眩晕因虚而致也有据可循。 ③ 在脏腑归属 方面，眩晕病位在脑，与肾、肝、脾三脏关系密 切，其中又以肝为中心。 ④ 张教授强调，眩晕作 为临床反复发作的一种疾病，病证出现的早期与 后期、发作期与缓解期的主要病因、病机、病性 不同。早期及发作期多以实证表现为主，病因多 责于肝阳上亢、肝风内动等；后期及缓解期多以 虚证表现为主，病因多责于气血不足、肝肾亏虚 等，针对不同时期，应选取不同的治则治法。 ３ 分期与定性 张允岭教授治疗眩晕重视对其进行分期与定 性。将诊断为眩晕的患者分为发作期与缓解期， 发作期患者常以眩晕多久为主诉，即眩晕是当下 存在的主要症状；缓解期患者主诉多为曾于何时 发生眩晕。依据眩晕发作期的不同表现进一步划 分为虚性眩晕与实性眩晕，两者的眩晕发作严重 程度无区别，病性都以标实为主。但虚性眩晕， 发作频率低，多在劳作后发生，且动则晕甚，休 息后可明显缓解；实性眩晕，发作频率高，多伴 有头痛症状，缓解与休息与否并无关联。特别值 得注意的是，虚性眩晕并非简单对应因虚而致的 眩晕病，也可能与病位较浅、病程较短有关，所 以在确定治则治法时，应根据临床症状具体分析。针对眩晕缓解期的虚实之辨可从全身表现把握， 虚证多语气低微，面色白，舌淡苔薄，脉弱 等； 实证 多 语 声 高 亢，面 红 耳 赤，舌 红 苔 厚，脉 弦 滑等。 ４ 治则治法 张教授强调辨病对眩晕治疗的重要性，明确 疾病可以辅助确定治法治则，例如现代医学中焦 虑抑郁状态下所致的眩晕。焦虑抑郁两种状态可 以相互转换，在焦虑状态下的眩晕多由肝火亢盛 而致，治疗时应注意清泄肝火；抑郁状态下的眩 晕多由肝郁所致，治疗时应注意疏肝解郁。 结合患者的年龄、病情轻重等具体情况，单 用中药或中西医结合治疗。还需考虑治疗原发病， 如因跌仆外伤、吐血、妇女血崩、漏下等失血 而 致的眩 晕，应重点治 疗 失 血；脾 胃 不 健 中 气 虚 弱则应 重 在治疗 脾 胃。一 般 原 发 病 治 愈，眩 晕 亦随之 而 愈。另外 眩 晕 作 为 症 状 表 现，可 见 于 多种疾病的发 生发 展 过程 中，也可 视 为 早 期 表 现，如脑 部 占 位 病 变、脑 梗 死、脑 出 血 等，不 可不察。 对于眩晕来说，总的治疗原则是急则治 标， 缓则治本。对于发作期的实性眩晕，应在平肝熄 风、镇肝潜阳的基础上针对不同的病因进行治疗： 痰浊上逆则荡涤之；兼外感则表散之；兼气郁则 疏理之。虚性眩晕应注意虚损的因素，补虚泻实， 调整阴阳。考虑到病位、病程的影响，在选方用 药时，中病即止，对于病位轻浅的眩晕患者毋过 用重剂。缓解期的治疗原则应以治本为主，虚则 补之，滋养肝肾、补益气血、健脾和胃等；实则 泻之，与发作期中的实性眩晕治则基本一致。 ５ 常用药物 张教授在前人经验的基础上，结合临床实践， 治疗 “ 因风致眩”中疏风药物的运用独到，并且 根据症候、体质、气候等因素，选取不同药 物。 如外风为主，则以祛风解表之荆芥穗、防风为主。 《 药性论》 ［ ２ ］ 言荆芥穗 “ 又况荆芥穗清头目便血，疏 风散疮之用” 。《 神农本草经》 ［ ３ ］ 言防风 “ 主大风头 眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨 节疼痹，烦满，久服轻身” 。张允岭教授认为 “ 凡 药轻虚者，浮而升” ，荆芥穗为荆芥的干燥花穗， 质地轻盈上浮，故善疏头面之风，防风为风药之 润剂，两者皆为微辛微温之品，辛散温通而不燥， 功善疏风，故凡眩晕病病机为外感风邪所致，合 用以疏风解表，无留寇之弊。 若外风引动内风，肝火过旺，耗灼伤阴，并 发干咳，胸胁疼痛，心烦、口苦、目赤，甚或咯 血等肺金病证的变化，即常言木火刑金，则临床 上常用疏风平肝之僵蚕、蝉蜕。张教授认同桑乃 东方神木，得箕星之精而通于风气，蚕食其叶而 成形，僵而精留其体的理论，认为僵蚕为疏风要 药，其性善走行，故能疏风、祛风痰、平肝，且 僵蚕主入肝、肺两经，治疗因风致眩的眩晕病效 果很好。蝉于风而饮杨柳之露，故其性轻净，其 壳质轻而透明，与风无形无色相似，张教授认为 蝉蜕为疏风药中轻扬之品，故能走上而疏散风邪， 与僵蚕比较，长于疏风而弱于平肝，且同入肝、 肺两经，故外感风邪之眩晕，常配伍僵蚕使用。 二者相互补充，梳理肝肺气机，降火熄风定眩 ［ ４ ］ 。 若脉浮弦者，风胜也，则重用蝉蜕，合荆芥、防 风以祛风解表；若肝阳上亢，脉滑数者，则合僵 蚕，治以祛风化痰平肝。 平熄内风的药物常用钩藤、白蒺藜、珍珠粉 等。张教授较少选用羚羊角、石决明、煅龙牡等 药材，首先是从患者角度考虑此类药物价格昂贵； 其次此类药物质重下沉，眩晕病位在脑， “ 治上焦 如羽，非 轻 不 举” ，故 多 选 用 植 物 类 药 材 之 茎、 叶，或质轻盈之药物。 滋养肝 肾的 药 物 常 用 熟 地 黄、白 芍、桑 椹、 阿胶珠等。张教授特别强调临床常见的阳虚眩晕 多选用肉桂、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾等温阳补肾 药物。动则眩晕，气虚使然，治宜健脾益气先行， 兼以醒脾化湿，常选用如佩兰、白豆蔻等芳香化 湿之类，张教授认为白豆蔻气清香，入脾胃，理 气机，对于因眩晕致呕的患者，稍佐之，效如桴 鼓，但用量不宜过多。 痰浊瘀血作为非独立的致病因素存在，张教 授认为临床可将化痰活血药物作为常规用药，同 时考虑风与血的关系， “ 治风先治血，血行风自 灭” ，适当使用活血化瘀药物会起到事半功倍的效 果。常用化痰药物如石菖蒲、远志等，活血化瘀 药物如川芎、郁金等。 ６ 病案举例 ６ ． １ 虚性眩晕缓解期 患者，女， ７ ０岁， ２ ０ １ ５年１ １月４日就诊。患 者近 １个月来无明显诱因出现头晕乏力，如坐舟 船，几欲扑倒，每日可间断发作２或３次，食后晕 甚，近日休息后眩晕减轻，发作减少，无视物模 糊或重影，无恶心呕吐。既往病史：冠心病，腔 隙性梗死，高脂血症。刻下症见：乏力，偶有耳 鸣，眠差，多梦易醒，每夜可睡 ３～４ｈ ，纳呆， 食后腹 胀，二 便 尚 可，舌 淡，边 有 齿 痕，脉 细。 西医诊断：考虑椎基底动脉供血不足眩晕。中医 诊断：眩晕，证属虚性眩晕之气阴两虚证。治以 益气养阴。方药组成：太子参１ ５ｇ ，麦冬１ ０ｇ ，五 味子６ｇ ，炙黄芪１ ５ｇ ，石菖蒲１ ０ｇ ，远志１ ０ｇ ， 肉桂 ３ｇ ，黄连 １ ０ｇ ，阿胶 ２ｇ ，龟甲 １ ０ｇ ，白豆蔻 １ ０ｇ ， 芦根 １ ５ｇ ，白茅根 １ ５ｇ ，香附 １ ０ｇ ，郁金 １ ０ｇ ， 佛手６ｇ ，佩兰１ ０ｇ ，荆芥１ ０ｇ ，防风６ｇ 。 ７ 剂，水煎，每日 １ 剂，早晚分服。 ２ ０ １ ５ 年 １ １ 月 １ １ 日二诊：服药 ７ 剂后，患者头 晕乏力症状减轻，仍有耳鸣耳聋，夜眠改善，多梦 减少，仍易醒，二便可，舌脉同前。上方去香附、 郁金、佛手、白茅根、芦根、龟甲、佩兰、荆芥、 防风。 ７ 剂，水煎，每日 １ 剂，早晚分服。 ２ ０ １ ５ 年 １ １ 月 ２ ６ 日三诊：二诊后，患者因事 停药 １周，此次就诊半月，患者诉头晕乏力症状明 显减轻，近１周发作频率明显减少， １或２天发作 １次，眠可，食欲好转，食后腹胀症状缓解，二便 可，舌淡红，苔薄，边有齿痕，脉细。上方白豆 蔻减为 ６ｇ ，加生地黄 １ ０ｇ 、熟地黄 １ ０ｇ 。 ７ 剂， 水煎，每日 １ 剂，早晚分服。后经 ２ 个月时间随 访，患者未发作头晕乏力等症，恢复良好。 ６ ． ２ 实性眩晕发作期 患者，女， ４ ８ 岁， ２ ０ １ ５ 年 １ １ 月 １ ７ 日就诊。 患者近１周来无明显诱因出现眩晕，伴耳鸣耳聋， 无明显缓解因素，无头痛乏力，无视物模糊或重 影，无恶心呕吐。既往病史：高血压病。刻下症 见：眩晕，眠 差，入 睡 困 难，纳 呆，二 便 尚 可， 舌质偏红，苔厚黄腻，脉浮数，患者体型偏胖。 Ｂ Ｐ ： １ ４ ０ ／ ８ ５ｍｍＨ ｇ 。西医诊断：考虑椎动脉型颈 椎病。中医诊断：眩晕，证属实性眩晕之痰热上 扰证。治以清热化痰祛风，方药组成：荆芥１ ０ｇ ， 防风１ ０ｇ ，僵蚕１ ０ｇ ，蝉蜕３ｇ ，白芷１ ０ｇ ， 石菖蒲 １ ０ｇ ，远志１ ０ｇ ，合欢花１ ５ｇ ，佩兰１ ０ｇ ，细辛 ３ｇ ，白豆蔻１ ０ｇ ，川芎１ ０ｇ ，茺蔚子１ ０ｇ ，泽泻 １ ５ｇ ，香橼 １ ０ｇ 。 ７ 剂，水煎，每日 １ 剂，早晚 分服。 ２ ０ １ ５年１ １月２ ４日二诊：服药７剂后，患者 眩晕失眠症状减轻，效不更方，原方继服 ７ 剂。并 嘱患者适度运动，减轻体重，并避免长期伏案工 作。随访 ２ 月余，患者症状明显好转。 参考文献 ［ １ ］ 周 仲 瑛 ． 中 医 内 科 学 ［ Ｍ ］ ． 北 京： 中 国 中 医 药 出 版 社， ２ ０ ０ ７． ［ ２ ］ 金·张元素 ． 药性赋［ Ｍ ］ ． 北京： 学苑出版社， ２ ０ １ ３． ［ ３ ］ 清·赵学敏 ． 本草纲目拾遗［ Ｍ ］ ． 北京： 中国中医药出 版社， ２ ０ ０ ７． ［ ４ ］ 王志勇 ． 从肝气虚辨治更年期综合征［ Ｊ ］ ． 北京中医药， ２ ０ １ ７ ， ３ ６ （ １ ） ： ６ ６ － ６ ８． 来源：北京中医药 作者简介：徐榛敏，女， ２ ５ 岁，硕士研究生。 研究方向：中医诊治脑病。 |
