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探析“瞑眩”典型病案

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2017-01-24
《尚书 ·说命上》 曰 : “若药弗瞑眩, 厥疾弗瘳。 ” 大意是指服药后若没有发生瞑眩反应, 则疾病难以 治愈。考瞑眩一词 , 《说文》 曰 : “瞑, 翕目也 。 ” “眩, 目无常主也” 。瞑眩的本义是指疾病过程中所出现 的头昏目眩、 眼睛不能睁开的临床症状。唐 · 孔颖达 疏 : “瞑眩者, 令人愤闷之意也。 ” 又引晋·郭璞云: “瞑眩亦通语也。然则药之攻病, 先使人瞑眩愤乱, 病乃得瘳。 ” 瞑眩的词意逐渐被引申为治疗过程中 的一种药物反应现象, 并且预示着疾病向好的方面 转化。日本古方派著名代表人物汤本求真在《皇汉 医学》 中指出 : “瞑眩者, 不过为药剂之反应现象, 其 症状为一时性, 片刻后此等症状固即消灭, 而本病亦 脱然痊愈矣。 ” 有学者定义瞑眩的概念为: 在采用各 种疗法的治疗过程中, 所出现的一时性、 没有预料到 的各种不快症状, 随此之后出现主体疾病的好转或 痊愈者, 即为瞑眩。这是一种和药物中毒或副作用 等所不同的反应现象 [1 ] 。瞑眩不仅是药物的反应 现象, 而是包括汤液、 针灸等各个治疗领域在内的治 疗过程中的一种反应现象。

1 瞑眩的特点

1. 1 突发性和短暂性

从 《伤寒论》 中诸条文对瞑眩的描述可知瞑眩 发生时多具有突然性和短暂性的特点, 来疾去速, 症 状很快消失, 仅有少数可达数日以上 [2 ] 。《伤寒论》 174 条论述桂枝附子汤去桂加白术汤中提到 : “初 一服, 其人身如痹, 半日许复服之, 三服都尽, 其人如 冒状, 勿怪, 此以附子、 术并走皮内, 逐水气未得除, 故使之耳。 ”

1. 2 表现多样性

瞑眩的表现多种多样, 绝大多数不可预知。 《伤寒论》 中有 20 余条有关瞑眩的记载, 症状表现 各不相同, 如烦、 目瞑、 眩冒、 郁冒、 衄血、 下利、 汗出、 战汗、 身如痹、 躁烦不知痛处、 奄然发狂等。其中 《伤寒论》 第 46 条曰 : “太阳病, 脉浮紧, 无汗, 发热, 身疼痛, 八九日不解, 表证仍在, 此当发其汗。服药 已, 微除, 其人发烦, 目瞑, 剧者必衄, 衄乃解。所以 然者, 阳气重故也。 ” 条文中服药后“发烦目瞑” 正是 瞑眩之表现。探其原因太阳伤寒八九日时, 脏腑经 络气机阻滞, 邪无出路, 服麻黄汤之后, 人体正气突 然得到有力药剂之援助, 奋起抗邪, 因此出现“发烦 目瞑” 的反应现象 [3 ] 。其他还有本为止痛, 服药后 反而痛剧, 数日后豁然清爽的; 或本欲降逆止呕, 服 药后呕吐更甚, 须臾吐止, 欣然进食的; 或令病人服 大承气汤后不下反得利尿而愈 [2 ] 。上述瞑眩反应 皆是因得药物之助而发生的, 然而不经服药疾病自 愈时也会出现瞑眩反应。这种自愈瞑眩分为邪有出 路为主和正气得复为主两类。如《伤寒论》 第 47 条 : “太阳病, 脉浮紧, 发热, 身无汗, 自衄者, 愈。 ” 第 93 条 : “太阳病, 先下而不愈, 因复发汗, 以此表里俱 虚, 其人因致冒, 冒家汗出自愈。所以然者, 汗出表 和故也。里未和, 然后复下之。 ” 此处“自衄者愈” 和 “汗出自愈” 皆属于自愈瞑眩, 说明疾病到某一特定 阶段会出现自动向愈的趋势, 而自愈中的瞑眩现象 是一种特殊的形式。医者应审察病机, 勿失其宜, 因 势利导, 促其阴阳自和, 从而帮助患者实现“阴平阳 秘” 的平衡状态, 达到治疗的预期目标 [4 ] 。

1. 3 预示疾病的向愈

瞑眩现象发生后, 其病均能迅速好转或快速痊 愈。岳美中在上世纪就曾颇有见地的指出 : “深痼 之疾, 服药中病则瞑眩, 瞑眩愈剧, 奏效愈宏。 ” 正如 《伤寒论》 192 条云 : “阳明病, 初欲食, 小便反不利, 大便自调, 其人骨节疼, 翕翕如有热状, 奄然发狂, 濈 然汗出而解者, 此水不胜谷气, 与汗共并, 脉紧则 愈。 ” 此处 “奄然发狂” 即属于瞑眩现象。给邪气以出路是中医治病时顺应病势、 抗邪外出的方式和途 径, 亦是疾病向愈的保证。本条即是机体待到胃气 强盛时, 正能胜邪, 一方面出现短暂的“奄然发狂” 现象, 一方面顺势通过出汗的方法驱邪外出, 使疾病 自愈。

2 瞑眩的机理

瞑眩虽是一种治疗有效的反应, 但其发生难以 预测, 与个体体质差异、 病性、 病位、 处方用药、 服药 方法、 对药物敏感性等因素密切相关, 故对瞑眩发生 的机理认识各有不同。清·莫文泉认为瞑眩是“病 被药攻, 拒之使然” ; 周慎斋称作“邪寻出路” 所致, 承忠委 [5 ] 认为瞑眩现象是药与证符, 剂量恰到好 处, 而且机体正气未衰, 有足够的抗邪能力, 加之机 体对药物又十分敏感等多种因素造成的。日本著名 医家汤本求真则指出, 瞑眩反应发生的原因是在邪 正相持过程中, 正气突然“藉有力药剂之援助, 奋然 蹶起, 而欲驱逐病毒作用之反照也” 。高飞也认为, 瞑眩现象是在疾病邪正相争过程中药循捷径而奏效 的表现, 其原因一是药证相合, 正气必得药力所扶与 邪剧争, 出现一时性症状增剧现象; 二是病邪为药力 所攻, 无处容身, 夺径外遁的表现。总之瞑眩是人体 或借助于自身正气的恢复或借助于药力, 背水一战, 正气振奋和病邪速溃的的结果 [6 ] 。

3 瞑眩与药物毒副作用的区别

瞑眩现象临床并不多见, 瞑眩的发生也很难预 料, 又恰似疾病加剧或药物反应, 故往往会使病人惶 恐误解, 没有经验的医生也多以为药不对症, 急忙改 弦易辙, 换方易药。由于瞑眩发生时常给人以一时 性恶化的印象, 故还需与药物的毒副反应和治疗上 的失误鉴别开来。通常瞑眩发生时, 其症状加剧只 不过是一时性的, 多数都在短时间内自然平息, 反应 之后疾病迅速减轻或痊愈。如果继续服药, 则病势 更加好转。此外病人本身的痛苦程度也往往与反应 不成正比, 通常反应较重, 而痛苦却相对较轻, 有时 病人反而有舒畅之感 [2 ] 。药物中瞑眩反应的发生 率与所用方药及所患疾病有很大关系, 附子、 乌头、 桂枝、 干姜、 柴胡、 麻黄、 川椒等药物出现瞑眩反应几 率较高 。《伤寒论》 174 条论述桂枝附子汤去桂枝加 白术汤提到 : “初一服其人身如痹, 半日许复服之, 三服都尽, 其人如冒状, 勿怪。此以附子、 术并走皮 内, 逐水气未得除, 故使之耳 。 ” 《金匮要略·腹满寒 疝宿食病脉证治》 中论乌头桂枝汤方曰 : “其知者, 如醉状, 得吐者, 为中病 。 ” “如冒状 ” “如醉状, 得吐” 虽为瞑眩反应, 但与附子、 乌头之毒性也有一定关 系, 故使用附子、 乌头类药物时一定要分清瞑眩和中 毒的界限, 服药后若患者唇舌肢体麻木, 甚至昏眩吐 泻, 但脉搏、 呼吸、 神志等方面无大的变化, 则为瞑眩 现象; 若服药后见呼吸急促, 心跳加快, 脉搏有间歇, 甚至神志昏迷则为中毒反应 [7 ] 。所以医生应该审 时度势, 当病情为瞑眩反应时, 应顺应病情, 不要逆 势而为; 当病情为药物毒副反应时, 则更要诊断正 确, 必要时采取急救措施, 尤应避免轻易诊断为瞑眩 而贻误治疗的情况发生。

4 典型病案

患者, 男, 73 岁, 2014 年 7 月 13 日就诊。主诉 胃痛、 呕吐 1 d。患者 1 d 前突然出现发烧, 体温 38. 3℃, 胃痛( 实际为肋弓下缘) 拒按, 呕吐大量胃 内容物, 伴有大汗淋漓、 肩背酸痛, 遂去当地人民医 院急诊科就诊, 心电图示窦性心动过缓、 高度房室传 导阻滞、 陈旧性下壁心肌梗死、 ST- T 改变。腹部 B 超示胆囊炎, 遂给予止痛药( 药物不详) 静脉滴注, 症状缓解后医生建议住院治疗, 患者不同意转求中 医治疗。次日来门诊, 刻诊: 面色发黄, 眼球略黄, 精 神状态一般, 已无呕吐及腹痛, 伴有发热, 口苦口干, 食欲不佳, 睡眠差易醒, 小便色如豆油, 大便已四五 日未解, 舌红苔薄黄, 脉弦数。中医诊断胁痛( 胆腑 郁热) , 西医诊断胆囊炎, 治宜清热利湿、 通腑利胆。 处方: 大柴胡汤加减: 柴胡 15 g, 黄芩、 半夏各 12 g, 白芍20 g, 枳实、 郁金、 川楝子、 元胡、 大黄、 炙甘草各 10 g。3 剂水煎服。第 1 剂后, 口苦口干好转, 发热 已退, 食欲稍佳, 精神状态好转。第 2 剂第一煎后排 出大量宿便, 二煎后3 h, 患者突然出现恶寒, 三伏天 盖两床棉被仍瑟瑟发抖, 手脚冰凉, 继而发热达 38. 8℃。病人家属惧怕, 电话告知笔者, 笔者详细询 问了病情, 除上述发热恶寒症状外并无其他不适。 思考良久, 认为可能是服用大柴胡汤后的瞑眩反应 所致, 遂嘱病人家属不必害怕, 安心等待, 静候病人 出汗, 然后疾病将愈。病人家属半信半疑, 2 h 后果 然大汗出, 多件衣物全部湿透, 汗始结束。次日晨起 患者自索稀饭, 谈笑风生, 诸症悉除。

按: 大柴胡汤治疗胆囊炎人所共知, 然服药后出 现瞑眩反应而疾愈者却鲜少有报道。瞑眩反应并不 是每个患者都会发生, 与个人的体质和疾病的类型 密切相关。大凡可以出现瞑眩的病证, 或为内伤痼 疾, 或属外邪欲陷, 使气血运行受到阻遏, 以致无力 与邪抗争。若正气恰得有效药力支助, 便能冲破病 邪之羁绊而奋起, 使盘邪顿溃, 纷纷夺径逃遁, 或外 越, 或内散, 从而出现一系列难以预知的瞑眩反应, 随后症状迅速减轻或消失, 主体疾病出现好转或痊 愈。

本例患者具有明显的口苦口干、 不欲饮食、 腹 痛、 小便黄、 大便干等少阳、 阳明症状, 脉证合参, 当 属大柴胡汤证。然服用大柴胡汤后出现了瞑眩反 应, 主要是由于患者年老气衰、 正气本身已不足, 加 之发病之前有过度劳累及过食肥甘厚味史, 导致中 焦运化失常, 土壅木郁, 肝胆疏泄不畅, 胆腑不通。 邪气亢盛, 机体却无力抗邪外出, 服汤后正气得药力 支助, 奋起抗邪, 邪气欲从体表而出, 但因枢机不利,三焦气机不畅, 邪无出路, 邪正斗争激烈, 因而出现 寒战发热等病理反应。一旦气机通畅, 皮腠开合有 度, 正胜邪却之时, 遂汗出热退而解 [3 ] 。正如《伤寒 论》 101 条曰 : “凡柴胡汤病证而下之, 若柴胡证不罢 者, 复与柴胡汤, 必蒸蒸而振, 却复发热汗出而解。 ”

5 结语

瞑眩的发生来疾去速, 俄而平息, 症状激剧且多 样, 一些医生因不识瞑眩反应, 而将其归为“药不对 症 ” “药物毒副作用” 之列, 从而改弦易辙, 更换方 药, 错失治病良机, 实属可惜。相反如果医者不审查 病机 , “察色按脉 ” “别阴阳” , 而将一些 “药物毒副作 用” 视为 “瞑眩” , 则更会造成不良后果。瞑眩反应 是客观存在而不可预测的, 临床效果极佳, 却非临床 常态, 若能早日运用现代科学理论和方法阐明其本 质, 无疑将对中医临床发展具有重大意义。

参考文献:

[1] 纪开东. 论 “瞑眩” [J]. 南京中医学院学报, 1989, 31( 1) : 8- 10.

[2] 高飞. 谈谈瞑眩[J]. 山东中医杂志, 1982, 1( 2) :1- 4.

[3] 纪开东.《伤寒论》 中的药物瞑眩条文分析[J]. 南京中医学院 学报, 1992, 8( 3) :138- 139.

[4] 罗勇. 小议 《伤寒论》 中疾病自愈而出现瞑眩的机理及其意义 [J]. 河南中医, 2009, 29 ( 12) :1148- 1149.

[5] 承忠委. 药得奇效话 “瞑眩” [J]. 江西中医药, 1990, 21( 3) : 58- 59.

[6] 阳宏伟. 瞑眩反应的临床规律探讨[D]. 广州: 广州中医药大 学, 2013:10.

[7] 葛召波, 刘长玉. 浅论《伤寒论》 瞑眩反应[J]. 四川中医, 2014, 32 ( 3) :56- 57.
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