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脑卒中为临床常见的一种疾病，是目前人类疾病 的 3 大死因之一 [1] 。脑卒中在我国发病男女比例为 （1.3 ～ 1.5 ︰ 1） [2] ，随着人口老龄化的到来，脑卒中发 病率高、致残率高和死亡率高，这些问题严重危害患 者身心健康。伴随脑卒中的呼吸道感染是最常见的并 发症之一，肺炎患者占 7% ～ 22% [3] ，2003 年被命名 为“卒中相关性肺炎”（stroke-associatedpneumonia， SAP），它 是 导 致 卒 中 患 者 死 亡 的 最 主 要 原 因 之 一 [4-6] ，与脑血管病引起的肺水肿、肺淤血、机械通气、 吞咽障碍、抗生素及糖皮质激素使用等因素相关。我 国在 2010 年制定了 SAP 诊治专家共识，详细记录卒 中相关性肺炎的定义、诊断及危险因素等。虽然目前 西医对 SAP 的诊治有规范的指南，但是抗生素滥用、 耐药菌的产生导致该病的治疗仍有很大的困难。 病因病机 1 中医学 脑卒中属“中风”范畴，中风病因多是在内伤积 损的基础上，复因情志不遂、饮酒饱食，感受外邪等有 关，《灵枢·刺节真邪》认为：“虚邪偏客于身半，其入 深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为 偏枯”。《素问·生气通天论》云“阳气者，大怒则形气 绝，而血菀于上，使人薄厥”。同时还与体质、饮食有 着密切关系，《素问·通评虚实论》指出：“��仆击，偏 枯��肥贵人则高粱之疾也”。 卒中相关性肺炎属“咳嗽”“喘证”“肺痈”范畴， 正如《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺”。 《素问·痹论》云：“肺痹者，烦满喘而呕”。中风发病有 “内虚”于前，则卫外不固，则外邪侵袭机体不易抵挡 [7] ，正如《素问·评热病论篇》指出，“邪之所凑，其气必 虚”。而情志不遂，忧思恼怒，一则化火生风，二则横 逆犯脾，脾失健运，内生痰浊，风火夹痰窜于脏腑经络 则为中风，若上犯于肺则咳嗽、咳痰，正如《临证指南 医案》指出“风木过动，中土受戕，饮食变痰或风阳上 僭，痰火阻窍，神识不清”，且肝“其支者，复从肝别贯 膈，上注肺”，肝肺共主升发肃降，肝失疏泄则肺失宣 肃而生痰，中风发生后，风证渐消，痰、热、瘀逐渐成为 病机的核心，王清任指出中风后半身不遂，偏身麻木 是由“气虚血瘀”所致，此时痰热壅肺，兼有瘀血内阻， 若血瘀阻于肺络，痰瘀互结则易致肺痈。《柳选四家 医案·环溪草堂医案·咳喘门》认为，“肺痈之病，皆因 邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成痈”。故痰火瘀常为 中风、咳嗽、肺痈之共同病理因素。 2 现代医学 SAP 指临床确诊的原无肺部感染的脑卒中患者， 所患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）的 炎症，临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等 症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎 [8] 。SAP 与年 龄、抵抗力下降、多部位卒中病灶、吞咽功能障碍、糖 尿病史、鼻饲管、机械通气或气管切开等有着密切关 系，以上因素均可致肺炎发生 [9] 。吞咽功能障碍是 SAP的重要独立危险因素，与SAP的发生关系密切 [10] 。 患者出现意识障碍时，机体正常的保护性反射减 弱或受损，如咳嗽反射、呕吐反射、咽反射等，呼吸道 防御或清除能力减弱，使口腔、咽部及气道的分泌物 不能完全清除，使误吸发生率增加，进而导致肺炎的 发生 [11] 。对于长期吸烟患者，呼吸道黏液纤毛运输 系统功能会被抑制，排痰能力下降，巨噬细胞功能也 会受损，对外侵微生物抵抗力减弱 [12] 。抗生素的预 防性应用会造成耐药菌产生，增加治疗难度。糖皮质 激素不合理使用也会破坏口腔正常菌群定植，引起菌 群失调，导致革兰阴性杆菌得以寄生繁殖，定植比例 显著增加，真菌容易生长。质子泵抑制剂的预防性使 用，会使减少胃酸分泌，胃酸的杀菌作用被减弱，会导 致肠道菌群上移，使胃液含菌量增加，并通过胃逆蠕 动呕吐。而且脑卒中患者口腔分泌物中的成分变化， 也会造成口咽部细菌增多；若患者发生昏迷及吞咽障 碍，口腔的分泌物较正常会增多，容易误吸而发生肺 炎 [13] 。患者长期卧床，是否接受机械通气，是否留置 胃管等亦与 SAP 的发生直接相关 [14] 。朱新喜等 [15] 发 现，患者的年龄、抵抗力下降、多部位卒中病灶、吞咽 功能障碍、糖尿病史、鼻饲管、机械通气或气管切开等 均与 SAP有关（P<0.05）。 治疗方法 1 中医治疗 《血证论》云“肺主气司呼吸，心主血而贯心脉”， “气则血癖，血为气母”，老人素体肺脾肾不足，致痰饮 内伏，若外邪入侵，使痰气交结，则肺气闭塞不降，不 能贯心脉而行，致心血痹阻，从而导致气滞血瘀之证。 而中医治疗则予以理气活血、祛痰平喘为治疗原则。 现代医学证明：麻黄、苏子、桃仁、当归能松弛支气管 平滑肌，故可祛痰平喘；中药的丹参有明显的抑制炎 症因子和抗过敏的作用。乔亚峰等 [16] 发现，黄连等中 药在体外对肺炎链球菌均有良好抑制作用。 中医针灸的早期干预对 SAP 患者也有很好的疗 效，伍志浩 [17] 发现针灸治疗急性脑梗塞有明显疗效， 特别是及早参与针灸治疗，可大大提高急性脑梗塞患 者痊愈率，减低致残率。针刺百会穴能使患者认知功 能提高，百会针刺与认知训练相结合是治疗脑卒中后 认知功能障碍的一种合适的组合 [18] 。朱海暴等 [19] 发 现，给予患者针刺、吞咽训练、神经肌肉电刺激联合治 疗，可将脑卒中患者的吞咽功能显著改善，使急性期 患者的肺炎发生率减少。穴位注射液也是中医的一 种治疗方法，核酪注射液或毛冬青注射液可注射双肺 俞穴、双脾俞穴、双曲池、双定喘、双足三里等。脾为 生痰之源，肺为贮痰之器，且背俞穴内通脏腑，故取脾 俞，肺俞可调理肺脏、健脾祛痰。曲池为大肠之经穴， 大肠与肺相表里，可清解肺之热毒。定喘穴为止咳平 喘的经验效穴。足三里为保健要穴，取之可补益正气， 健运脾胃。核酪注射液可提高机体的免疫功能 [20] ；毛 冬青具有抗菌、祛痰止咳的作用。江慧红 [21] 将共 80 例小儿肺炎患者随机分为 2 组，对照组 40 例予以西 医对症处理，治疗组 40 例予毛冬青注射液穴位注射， 结果显示治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。于茜楠 等 [22] 指出针灸能调节固有免疫的不足，具有双向调节 作用 - 增强 / 抑制，既能使免疫功能低下的人或动物 免疫增强，又能抑制过度的免疫。而这种调节与个人 体质状态、补泻手法的运用、针灸的时间、穴位的选择 是否有关，还需要深入的研究。 2 中西医结合 SAP 是老年脑梗死患者最主要的并发症之一，对 患者、家庭及社会造成严重影响和经济负担。目前西 医主要以抗生素、化痰药等对症治疗。一般来说，使 用单一的方法治疗 SAP 往往有不尽人意之处，而中西 医结合则有可能明显提高疗效。韦春燕 [23] 将 62 例 SAP 患者随机分为 2 组，对照组 36 例采用抗生素等治 疗，治疗组 36 例在对照组治疗基础上加用凉膈散，结 果显示治疗组有效率明显高于对照组（P<0.05）。伍 诗惠等 [24] 将 72 例 SAP 患者随机分为 2 组，观察组 36 例予以中药液 20mL 雾化吸入 2 次 /d，对照组 36 例予 以沐舒坦 30mg 雾化吸入，2 次 /d，发现观察组有效及 显效时间较对照组明显缩短（P<0.01）。华伟 [25] 将 60 例重症肺炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组 30 例采用痰清宁Ⅱ号中药煎剂口服和西医常规治疗，对 照组采用西医常规治疗，疗程 1 周。经过 1 周的治疗， 2 组重症肺炎患者症状及体征均有所改善（P<0.05）， 而且治疗组改善更加明显。孙雪美等 [26] 将 70 例 SAP 患者随机分为对照组和治疗组，对照组 35 例治疗予 以头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴，氨溴索静推，治疗组 35 例在对照组治疗基础上辨证分型选穴刺络拔罐放血， 次日用梅花针叩刺之前选择穴位，使皮肤出血，然后 拔罐放血，时间为 5 ～ 10min，出血量 3 ～ 10mL。连 续治疗 30d，结果显示治疗组有效率 97.14%，高于对 照组有效率 85.71%（P<0.05）。梁利娜 [27] 将 70 例 SAP 肺炎患者随机分为 A、B 组，A 组 35 例接受常规 治疗，B 组以针刺康复疗法联合常规治疗，发现 B 组 的总有效率明显高于 A 组。发现中药联合西医治疗 明显可缩短抗菌药物的使用时间，减少 SAP 的并发 症，最终使 SAP 的治疗病程缩短。 问题与展望 综上，中医治疗 SAP 取得可喜的进展，中西医结 合治疗该病已表现出了巨大的优势，但仍有许多问 题，①需要更多临床研究结论的支持加深中医对治疗 SAP 的认识；②至今关于 SAP 的中医诊断分型标准未 形成统一；③目前关于 SAP 的临床研究尚在临床经验 和疗效观察总结上，缺少以循证医学为基础的大样本 临床及基础试验；④中医药治疗 SAP 的手段仍需要进 一步探索增加。中西医结合 SAP 具有疗效好、副反应 小、标本兼治、缩短住院时间、节省医疗费用等优点。 中药可辨证加减，针灸也可辨证取穴，相关中成药制 剂也展现出较广阔的前景，且针刺无药物不良反应。 故今后应加强中医中药治疗 SAP 的基础研究，规范科 研设计，建立统一的诊断标准和临床疗效评价标准， 建立符合 SAP 病因病机和临床证候的动物模型，运用 现代的治疗手段和实验方法，从不同方面开展具有科 学性、创新性的实验研究，探寻中医药治疗 SAP 的机 理；并在中医学理论实践基础上寻找治疗 SAP 患者显 效的治法方药，结合中药、针灸、穴位注射、理疗等综 合治疗，使中医治疗 SAP 更具创新性和实用性，充分 发挥中医学的优势，以期取得突破性的进展。 参考文献 [1] 姚崇华，赵冬 . 中国脑卒中发病率和死亡率的流行病学研究 [J]. 中华流行病学，2003，24（3）：236-239. 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