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浅谈“去菀陈莝,开鬼门,洁净府”在膜性肾病水肿中的应用
膜性肾病是引起肾病综合征常见的病理类型之一，以肾小球基底膜、上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，常见于中老年人，病程迁延。水肿是膜性肾病患者的重要体征，治疗时常使用利尿剂。然而单纯使用利尿剂也存在一定问题，如利尿剂使用不当，使利尿效果不佳或利尿过度出现血栓等并发症、利尿剂过敏等。中医认为水肿的发生主要与肺、脾、肾三脏有关，如《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”水肿的治疗有“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”三大原则，出自《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏。”[1]
1 去菀陈莝
去菀陈莝指活血化瘀利水。《素问·针解》曰：“菀陈则除之者，出恶血也。”其中“菀”有郁、积之意；“陈”即久、陈积；“莝”原意为除杂草。膜性肾病的基本病机为气虚血瘀，久病必虚，久病则瘀，瘀血可致水肿，水肿可致血瘀，水、瘀贯穿膜性肾病的整个病程。二者相互倚行，互宅互生[2]。单纯利水法则利水不祛瘀，瘀在水亦难尽祛，临床疗效不佳。因此，广义上可将“去菀陈莝法”分为攻下逐水法、活血化瘀行水法两部分。
1.1 攻下逐水法
膜性肾病患者水肿形式并不单一，患者全身浮肿，伴或不伴有多浆膜腔积液，或以双下肢及足部水肿为主等。部分患者起病急、浮肿严重，同时伴有多浆膜腔积液，若患者体质尚可，可用八法之下法“实则泻之”，攻下逐水，以解本虚标实之急。若不积极治疗水证，患者全身循环血量减少，导致肾小球滤过率降低，加重肾损伤，尤其是胸腹水严重时，可引起胸憋、气短及腹腔间隔室综合征，加重病情。攻下法应用得当，效果立竿见影，临床使用要把握适当时机，以邪祛为度，不宜过量，以防正气受损。十枣汤是攻下逐水代表方剂，方中甘遂善行水湿；大戟善泄脏腑水湿；芫花善消胸胁伏饮痰癖；三药均为峻下逐水之品，其中甘遂药力最盛，大戟、芫花次之。甘遂、大戟、芫花均入肺、脾、肾经，故专攻行水，为泄水除湿之品。若状态佳，而水肿尤盛者，可再使用；若泄后出现食欲不佳、疲乏无力，需暂停使用，同时给予健脾、补肾、益气、养阴等治疗，加入白术、黄芪、党参、山药、枸杞子，即为余邪未尽、祛邪不伤正、扶正而不碍邪的平和治法，待余邪祛，根据气血阴阳情况合理补益。临床常将十枣汤用于治疗顽固性胸腹水，效果显著[3,4]，其外敷制剂对胸腹腔积液、心力衰竭疗效明显，且毒副作用小[5,6]。曹艳等[7,8]研究发现单味醋炙处理的甘遂、芫花对大鼠有一定的利尿作用，且能减轻肾脏毒性。
1.2 活血化瘀
张仲景在《金匮要略·水气病》中言“血不利则为水”；唐容川《血证论》指出“血结亦病水，水结亦病血”“血与水本不相离”“瘀血化水，亦发水肿”，说明水肿与瘀血有关。膜性肾病患者血浆中白蛋白丢失，使其胶体渗透压降低，水液渗入组织间隙，发为水肿，加之肝脏在代偿性合成白蛋白的同时凝血因子、脂蛋白合成也增多，使血容量下降，血液黏稠度升高，加重机体高凝状态，导致微血栓形成，肾血流量下降，形成恶性循环，加重病情。高凝属于中医“血瘀”范畴。此外，膜性肾病免疫复合物沉积，微血栓形成，肾小球系膜细胞及基质增多，以及后期肾小球硬化等属于血瘀证的微观证据。因此，血瘀是膜性肾病病情发展重要因素，活血化瘀在膜性肾病治疗中至关重要，充分体现了“血行水亦行，血利则水消”。临床常见活血药物有桃仁、红花、赤芍、川芎等，也可加用益母草、泽兰等利水消肿；若疑难久病，血瘀顽固不化，药性平和之品难以直达病所，可加入破血散结之品，如地龙、水蛭、莪术，因其药性峻猛，可收奇效。现代药理学研究表明，活血化瘀中药具有扩张血管，改善微循环，增加外周血流量，抑制血小板凝集，抗缺血缺氧等作用[9]，肾性水肿应用活血化瘀药物治疗，可改善肾血流量，增加肾小球滤过率，减少微血栓形成，从而达到治疗水肿的目的，临床效果好。
2 开鬼门，洁净府
张仲景在《金匮要略》中提出“腰以上肿当发汗乃愈”的水肿治法。“鬼门”指体表的汗毛孔。开鬼门指发汗法，使邪气随汗液而出。肺主行水，在体合皮，其华在毛。肺为上焦，又称华盖，广义上讲，开鬼门不仅指发汗，也指开宣肺气、通调水道、下输膀胱以排出体内潴留的水液，恢复并调动肺主行水的功能，具有提壶揭盖之效，使水去有路，达到治疗膜性肾病水肿的目的。膜性肾病水肿时间长，往往邪未祛，正已伤，正虚与邪实并重。临床治疗给予补肾健脾、活血化瘀、利水消肿后，部分患者出现呼吸道、皮肤感染等，归因于病邪伤及肺脾，继则伤肾，肺失通调，脾失健运，水失所主，可见水肿加重，此时可加入辛温发汗药，如麻黄、桂枝、荆芥、生姜等开宣肺气以治疗水肿。另外，膜性肾病因长期使用激素和免疫抑制剂，极易合并肺部感染，出现气短气喘，可加用葶苈子以泻肺利水。研究证明，麻黄中麻黄生物碱为最佳有效组分，其利水消肿机制可能与降低肾脏水通道蛋白AQP1和AQP2的表达有关[10]。葶苈子主要通过降低血清Na+、心钠素（ANP）、脑钠素（BNP）、肺AQP3、肾脏AQP1与AQP2水平以发挥利尿作用[11]。此外，外治法在临床应用中也受到医家重视，如中药熏洗、足浴等，通过透皮吸收进入血络经脉以通经活血，辛温发汗，减轻水肿。部分血肌酐升高患者也可以通过汗液排出部分毒素，缓解病情。
洁，通利；府，膀胱。“洁净府”即利小便。通过利小便的方式减轻水肿，是祛除水邪的重要方法。张仲景在《金匮要略》中提出“腰以下肿当利小便”。下肢水肿为主表明水为阴邪，其性趋下，其本在肾。水肿加重，多为疾病迁延不愈，此时出现脾肾阳气虚衰，因此注重温通阳气以化气利水。结合临床膜性肾病的基本病机为气虚血瘀，治疗以温阳利水为主，如真武汤有温阳利水之效；五苓散可温阳化气、利湿行水；苓桂术甘汤有温阳化饮、健脾利湿之效；防己黄芪汤益气祛风，健脾利水，伴皮水肿严重者可加五皮饮速去其水而利水消肿、理气健脾。现代药理学研究表明，真武汤通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺、下丘脑-垂体-甲状腺以温肾阳，降低一氧化氮及内皮素，抑制心肌细胞凋亡以温心阳，通过调节渗透压及水通道蛋白增加尿量以利水[12]。五苓散可增加大鼠血清Na+排出，表明其利尿作用可能通过排钠作用实现[13]。苓桂术甘汤可调控水通道蛋白影响机体水液代谢[14]。
3 小结
膜性肾病是慢性肾脏病，有难治疗、感染后易反复等特点，故其水肿病程较长，临床可在西医扩容利尿基础上加入中医“去菀陈莝，开鬼门、洁净府”之法，临床疗效明显，减少蛋白之品及利尿剂使用，减少不良反应及减轻经济负担。“去菀陈莝，开鬼门、洁净府”充分体现水瘀同治，临床中膜性肾病多为本虚表实、虚实夹杂，在治疗时需注意辨别虚实，标本同治，同时注意调节脏腑功能及兼证治疗。
来源：中国民间疗法 作者：刘兴花 宋跃飞 陈晓瑛
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