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肾性血尿是指由原发或继发肾小球疾病引起的肉眼或镜下血尿, 常见于急慢性肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎等。该病约占泌尿科就诊患者20%, 占住院患者3.9%～13.6%[1]。以色列学者维万特发现, 血尿为终末期肾脏病危险因素之一, 是患者较先发现的预警信号。若肾性血尿失治误治, 日久不愈, 造成肾功能进行性损害, 进入终末期肾病, 严重危害健康[2]。因此, 积极控制血尿, 阻断或延缓病程进展, 对预后有深远意义。张大宁教授在肾性血尿认识与治疗上, 经过数十年探索及研究, 形成了独立系统的思维方法, 在临床应用中获得了显著疗效。笔者随张师学习多时, 现对张师在诊治肾性血尿方面的思维方法作初步探讨, 以求抛砖引玉, 不足之处, 敬请指正。
寻因溯源, 探究病机
肾性血尿为临床常见症状, 中医学将其归属“尿血”“溲血”等范畴[3]。其病理性质为本虚标实, 虚实夹杂。以脾肾亏虚为本, 湿热、血瘀为标。病位在肾, 总属肾络受损, 血溢脉外而成。张老师将其病机高度概括为热、瘀、虚三方面。
1.热炎下焦, 迫血妄行下焦热盛为肾性血尿常见原因。风邪袭肺, 肺卫失宣, 风邪化热, 循经入里, 直中少阴, 病发血尿;或因心肝火旺, 湿热久羁, 热移下焦, 流窜入肾, 注于膀胱, 扰动血室, 尿血不止;亦或素体阴虚, 久病及肾等致相火内动, 阴不涵阳, 迫血而出, 血尿自成。正如《金匮要略》云:“热在下焦者, 则尿血”。
2.瘀阻肾络, 血不归经《血证论》云:“离经之血, 虽清血鲜血, 亦有瘀血”。因湿热久恋、相火内动等暗耗阴血, 血液黏稠而成瘀;或由脾肾两虚, 生化乏源, 脉道不充, 血行无力而成瘀;或血尿迁延, 久病入络, 络气失和而成瘀。瘀阻肾络, 血脉不通, 难以归经, 漏于阴道, 血尿不止。瘀血既是病理产物, 又是加重肾性血尿进展的重要因素, 贯穿整个病程始终。
3.脾肾亏虚, 统摄无权肾为先天之本, 生命之源, 藏真阴而育元阳。脾为后天之本, 气血生化之源。血生于脾, 化精于肾, 循于脉中, 运行不息, 循环往复, 充营全身。脾肾两亏, 脾不统摄, 肾失封藏, 血不循经, 溢于脉外, 流入膀胱, 随小便出。《医学衷中参西录》云:“中气虚弱, 不能摄血, 又兼命门相火衰弱, 乏吸摄之力, 以致肾脏不能封固, 血随小便而脱出也”。
深研思维, 明辨治法
1.疏风散邪法肾性血尿初期常因风邪袭肺, 母病及子而成, 多发素有肾病之人, 外邪使病情复发或加重。此时多见实证, 病急而重, 治以疏风散邪, 清热凉血, 方用银翘散加减。张老师认为, 该方外散风邪, 内清里热, 药性辛凉, 利于止血。尤方之荆芥, 轻扬疏散, 辛而不烈, 微温不燥, 善散风邪, 能散血中风热, 炒炭存性而用, 又善止血, 与防风合, 用于风邪外袭、入里化热之尿血颇为适宜。并伍白茅根、小蓟等以凉血止血。《医学衷中参西录》云:“鲜小蓟根, 性凉濡润, 善入血分, 最清血分之热, 凡咳血、吐血、扭血、二便下血因热者, 服者莫不立愈”, 又云:“白茅根, 寒凉而味甚甘, 能清血分之热而不伤于燥……泄降火逆, 其效甚捷”。伴咽喉肿痛者, 可予西青果10g, 麦冬10g, 金银花10g, 代茶频饮, 以清喉利咽、消肿止痛。伴水肿者, 可合用麻黄连翘赤小豆汤以宣肺清热, 利水消肿。近年研究表明, 防风能抑制抗体产生和过敏介质释放, 可调整肾炎患者免疫功能紊乱[4]。
2.清热祛湿法湿为阴邪, 热为阳邪, 两邪胶着, 弥漫三焦, 病势缠绵, 难以消散。肺居上焦, 形质娇嫩, 湿热伤肺, 肺失清肃, 循经入里, 注于下焦, 伤及血络, 发为血尿。治以疏表宣肺、清热化湿, 方用藿朴夏苓汤加减;脾居中焦, 喜燥恶湿, 湿热易困脾土, 致中焦枢机不利, 升降失常, 邪窜肾络, 发为血尿。治宜清中袪湿, 凉血止血, 予三仁汤加减;湿为阴邪, 肾为阴脏, 同气相求, 深蕴于肾, 与热胶黏, 搏结营分, 迫血妄行, 则成血尿。当以淡渗利湿为主, 兼清热止血, 予八正散合茵陈五苓散加减。张老师指出:“湿热为患, 血尿缠绵, 病势反复, 难收速效。宜持法守方, 徐徐图之, 不可性急药猛, 反逆病势”。
3.清心凉营法心经热盛, 下移小肠, 迫于肾脉, 遗热膀胱而尿血。如《医学心悟》曰:“心主血, 心气热, 则遗热于膀胱, 阴血妄行而溺出焉”。治以清心降火, 凉营止血, 方用导赤散合清营汤加减。张老师认为, 此证特点有二: (1) 心火亢盛, 易伤营血:心经火旺, 灼脉伤络, 单用导赤散势单力弱, 难以御邪。宜加清营汤以清心降火, 凉营透热, 逆其病势。 (2) 心火有余, 阴常不足:心经热盛, 暗耗心阴, 扰动君主, 失以清宁。此时不可苦寒直折, 重伤心阴。应清心与养阴兼顾, 利水与导热并行, 使蕴热从小便泄。张老师常用通草、淡竹叶、栀子等以清心降火, 利水导热;生地黄、元参、青蒿等以凉营透热、养阴生津, 避免心火竭阴。伴尿血多者, 重用白茅根、小蓟等凉血止血;心烦少寐者, 加酸枣仁、分心木等以养心安神。
4.平肝清热法肝性就木, 素喜条达, 肝失疏泄, 郁而化火, 肝火过胜, 阴血妄行, 渗泄少阴, 发为血尿。《医学心悟》曰:“肝主疏泄, 肝火盛, 亦令尿血……平肝, 加味逍遥散主之”。张老师善用加味逍遥散以疏解肝郁, 清解肝热。酌加生石决明 (先煎) 30g、羚羊角粉 (冲服) 0.6g, 以清降肝阳, 用于肝经火旺, 邪窜肾络之血尿, 常收显效。鉴于寒凉药有凝血之忧, 张老师常于组方中配用小剂量黄芪、党参以抚养后天, 助气血之生化, 又可佐制寒凉, 免生“血遇寒则凝”之弊。
5.育阴降火法肾为元阴元阳之根。肾阴亏耗, 阴不敛阳, 相火内动, 引发血尿。当取滋阴降火、凉血止血法。张老师认为, 阴液损伤不可骤补, 否则会滋腻碍胃, 反生湿热, 方选二至丸为妥。该方出自《证治准绳》, 由女贞子、墨旱莲组成。旱莲草有滋阴益肾、凉血止血之功。《本草从新》称其“止血……功善益血凉血”。女贞子擅补肾阴, 《本草经疏》谓:“此药气味俱阴, 正入肾除热补精之要品”。二药等量相用, 长于滋阴补肾, 清热凉血, 且无滋腻之患, 用于阴虚火旺之血尿最为适宜。可合用生地黄清热凉血, 养阴生津;仙鹤草、茜草凉血止血而不留瘀;阿胶珠滋阴止血, 培本固元。阿胶珠乃蒲黄与阿胶共炒而得, 既可滋阴补血, 又能化瘀止血, 却无生湿留邪之弊。若阴火上炎明显者加知母、黄柏以坚阴降火;腰膝酸楚不解者加杜仲、桑寄生以强肾壮腰。
6.化瘀软坚法血瘀是肾性血尿形成和发展的重要原因, 活血化瘀是治疗核心。张老师善用川芎调气以行血, 活血以行气。《神农本草经》记载:“川芎性辛温, 有活血行气、祛风止痛之功”。其药力升散, 性善疏通, 行气祛瘀, 为“血中之气药”。与丹参相需为用, 互助药力, 气行瘀除, 相得益彰。
关于瘀血出血, 多有精述。缪仲淳云:“宜行血不宜止血”;张子和说:“贵流不贵滞”;李文瑞先生也有“活血不宜迟, 止血勿过早”的观点。张老师洞察贤德之言, 多次强调瘀血阻络之肾性血尿不可见血止血, 妄投收敛固涩之品, 使瘀血更瘀, 血尿难止。主张化瘀止血并举, 使瘀血得祛, 血脉得通, 血能归经, 血尿方止。张老师亦指出:“肾络之瘀, 当明其性。瘀阻肾络, 日久化热, 成瘀热互结之势, 治宜清营祛瘀, 凉血止血”。张老师常选清营汤加牡丹皮20g, 茜草30g以清营透热, 祛瘀生新, 凉血止血。茜草苦寒, 专入营血, 能凉血止血, 活血化瘀。《名医别录》谓其“止血, 内崩下血”。《本草纲目》称其“通经脉……活血行血”。茜草尚有补益之效, 如《神农本草经》记载:“ (茜草) 主寒湿风痹, 黄疸, 补中”。若肾络之瘀无热化之势, 当从“血得温则行”意, 选偏温行之血府逐瘀汤以行血活血, 助血归经。组方可加三七粉 (冲服) 4g以化瘀不伤血, 止血不留瘀。因三七粉久用损胃, 需久服者, 改用三七片10g, 随药煎服以防其伤。《日华子本草》言:“三七可止血而不留瘀血, 行血而不伤新血”。三七与人参同科同属不同种, 可补气血。三七和党参、当归等补益气血药互伍, 其效更显。如《本草纲目拾遗》言:“人参补气第一, 三七补血第一, 味同而功亦等”。《本草新编》又言:“ (三七) 加入于补血补气药中则更神”。对于瘀血出血症, 除非热性疾病, 一般应使用温性活血药。亦合张老师“血为液体, 得温则舒”之心得。
肾络久瘀, 酿为癥积。张老师通过光镜电镜对多例肾性血尿患者肾组织病理特点进行长期观察, 发现细胞外基质积聚、局灶或节段性肾小球硬化、肾间质纤维化、IgA免疫复合物堆积等为其常见病理类型。此情况均属中医肾之微型癥积。遵《素问》“坚者消之”“结者散之”之旨, 治以软坚消癥法。张老师常于组方中加入地龙15g, 水蛭粉 (冲服) 3g, 生鳖甲 (先煎) 15g, 生牡蛎 (先煎) 30g等甲壳虫类之品, 取其擅入络脉, 攻积除坚, 使血无凝著, 脉络宣通。甲壳虫类为药, 性猛力专, 中病即止, 不得久用。研究证明, 水蛭有抗血小板聚集、抗凝、抗血栓形成、促纤溶等作用, 有助于增加肾脏血流量, 改善肾功能[5,6,7]。其主要成分为水蛭素, 还含肝素、抗血栓素等, 煎煮易被破坏, 需经滑石粉煨烫矫味后研粉入药, 以保证疗效。
7.扶正固摄法《杂病源流犀烛》云:“尿血, 溺病也, 其原由于肾虚”。《金匮要略注》又云:“五脏六腑之血, 全赖脾气统摄”。脾为土脏, 肾为水脏, 彼此相克又反侮, 常呈脾肾两虚之候。张老师常用归脾汤合无比山药丸加减以扶正固本, 御其统摄。元代王好古明确指出:“ (黄芪) 益胃气, 柔脾胃, 去肌热, 补肾脏元气”。张老师深领其意, 方中重用生黄芪, 抚养后天以助先天, 温补先天以生后天, 用量常达60～120g, 收效颇丰。
肾性血尿乃精微渗漏之疾, 非升举无以制其泄。张老师取升麻轻清之性, 专入脾胃之能, 举中焦之清阳, 升甘温之药性, 并引诸药归经阳明。李东垣说:“ (升麻) 升胃中清气, 又引甘温之药上升, 用此于阴中升阳”。升麻之用, 量宜从轻。李东垣论升麻用量, 常告诫“少用升麻”。可见, 升麻升阳, 非轻不可升浮, 乃顺阳气升发之性, 量少力宏, 轻而取胜。升麻与黄芪、党参、白术等补气药配伍, 补气升提相得益彰, 精微得固, 血尿自止。升麻用量为3～6g最佳。
脾肾两虚, 固摄无权, 当涩其血脉。张老师常用仙鹤草30g, 鹿衔草15g以固摄血液。仙鹤草别名脱力草, 善收敛止血, 强壮体魄, 用于气虚不摄之血尿。朱良春先生称其“止中有行, 兼善活血之长”。鹿衔草亦名破血丹, 善益肾补虚, 兼止血之能。《陕西中草药》谓其“补肾壮阳, 调经活血, 收敛止血”。两药相合, 扶正补虚, 敛血而不留瘀。
关于炭类止血药, 临床颇为常用。不少同仁主张肾性血尿需用炭类止血药, 用量宜大以增止血之力。张老师则认为并非所有药物炭化后, 止血力量均增强, 如白茅根、小蓟等, 炒炭存性后, 止血之力反而减弱。再而, 对于热性血尿或瘀血重之血尿, 盲目使用炭剂止血, 反而加重瘀滞。对于脾肾不固, 失于统摄之血尿, 可酌情应用具有化瘀止血作用的炭剂, 如血余炭、茜草炭等以加强止血。同时, 配合适量活血药, 如丹参、川芎、赤芍等以疏通血脉, 引血归经。临证当需谨记。
张老师强调, 肾性血尿病机复杂, 虚实互见, 表象不同, 上述诸法需灵活掌握, 随证应用, 有时需数法并用, 方收显效。
规律生活, 调和情志
随着中医科学的发展, 越发重视生活、心理与疾病的关系, 发现规律生活、平衡心态与药物疗效之间有着密切的关系。起居有常, 饮食有度, 端正心态, 有效沟通, 积极配合非常利于药效的发挥和疾病的控制。科学的生活管理和有效的情绪调节已成为控制慢性疾病进展的重要途径, 正如《黄帝内经》所言:“阴平阳秘, 精神乃治”。
病案举隅
患者某, 女, 32岁, 慢性肾炎病史6年, 否认其它慢性病史。6年前患者因腰酸痛就诊于当地医院, 时查尿常规+沉渣:潜血: (3+) , 蛋白:阴性, 红细胞镜检:12～15个/Hp。尿相差镜检示:肾性血尿。诊断为慢性肾炎。6年来, 患者于该医院及周边多家医院口服中药汤剂治疗, 腰酸痛时轻时重, 尿常规中潜血波动在 (2+) ～ (3+) 之间, 病情控制欠佳。2017年3月, 患者慕名至张老师门诊。就诊时, 患者神志清, 焦虑状态, 腰酸痛, 周身乏力, 无头晕头痛, 无咳嗽咯痰及胸闷憋气, 偶有心慌, 无心前区及后背痛, 纳可, 多梦, 尿量可, 大便1日1行, 舌质暗红, 苔黄腻, 脉沉。查BP:120/75mmHg。2017年3月22日于当地医院查尿常规+沉渣:潜血: (3+) , 蛋白:阴性, 红细胞镜检:10～15个/Hp。尿相差镜检示:肾小球性红细胞90%。肝肾功能、血常规、心电图及肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、妇科彩超均未见异常。初步诊断:中医诊断:腰痛 (慢肾风) ;症候诊断:脾肾两虚, 湿热瘀阻;西医诊断: (1) 慢性肾炎; (2) 失眠。治疗方案:予以补肾健脾、清热祛湿、化瘀止血、养心安神为法, 予肾炎方加减:生黄芪90g, 党参30g, 茯苓30g, 炒白术30g, 女贞子30g, 旱莲草30g, 杜仲30g, 槲寄生30g, 土茯苓30g, 荠菜花30g, 清半夏30g, 黄连15g, 薏苡仁60g, 丹参60g, 川芎60g, 三七片30g, 茜草炭60g, 仙鹤草60g, 鹿衔草30g, 酸枣仁30g, 合欢皮30g, 升麻15g。将上述药物水煎浓缩成1 800mL药汁, 3日1剂, 共10剂。每次200mL, 每日2次, 饭后温服。
二诊 (2017年4月19日) :患者神志清, 精神可, 腰酸痛好转, 周身乏力明显减轻, 无头晕头痛, 无咳嗽咯痰及胸闷憋气, 无心慌, 无心前区及后背痛, 纳可, 寐安, 尿量可, 大便1日1行, 舌质暗红, 苔微黄腻, 脉沉。查BP:125/85mmHg。2017年4月18日于当地医院查尿常规+沉渣:潜血: (1+) , 蛋白:阴性, 红细胞镜检:5～10个/Hp。尿相差镜检示:肾小球性红细胞95%。治疗方案:予以补肾健脾、清热祛湿、化瘀止血、养心安神为法, 予肾炎方加减:生黄芪60g, 党参30g, 茯苓30g, 炒白术30g, 女贞子30g, 旱莲草30g, 杜仲30g, 槲寄生30g, 土茯苓30g, 荠菜花30g, 薏苡仁60g, 丹参60g, 川芎60g, 三七片30g, 茜草炭60g, 酸枣仁30g, 升麻15g。将上述药物水煎浓缩成1 800mL药汁, 3日1剂, 共10剂。每次200mL, 每日2次, 饭后温服。
三诊 (2017年5月24日) :患者临床不适症状消失, 舌脉基本正常, 尿常规中红细胞转阴。在二诊方药基础上减去土茯苓、荠菜花和茜草炭, 继续服用汤剂1个月, 后停药。至今, 患者血尿未再复发。
按:该病例貌似简单, 但临床尤为常见。尿中潜血反复发作, 可迁延多年, 很难消失。该患者尿潜血形成有四方面原因: (1) 脾肾两虚, 固涩不利, 血溢脉外而成血尿。 (2) 湿热内盛, 扰动血室, 加重血尿。 (3) 肾络瘀阻, 血不归经, 致使血尿迁延。 (4) 睡眠欠安, 君主不宁, 促使病情反复, 影响疗效。4个原因彼此作用, 相互影响, 成虚虚实实之势, 是血尿经久不愈、反复发作的根本原因。张老师选用四君子汤加二至丸为基础方, 并重用黄芪, 以温补脾肾;薏苡仁、土茯苓、荠菜花等清利湿热;丹参与川芎合用以并行气血, 疏通瘀滞;三七片、仙鹤草等止血不留瘀, 活血不伤血;酸枣仁、合欢皮解郁安神, 帮助睡眠;少许升麻起升提固涩之效。诸药合用, 共奏补益脾肾、祛湿清热、化瘀止血、安神助眠之功。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：孙义
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