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孔某，男，73岁，2015.1.22初诊。 患者系“罹患肺结核20余年，咳嗽痰血加重1周”来诊。有肺结核宿疾20余年，不规则抗痨治疗，2014入秋以来出现晨起咳嗽、咳痰、痰中带血，外院影像学检查提示陈旧性结核灶，未见病灶活动，痰检隐性，考虑有结核病史，再次口服利福平抗痨治疗，服药后出现体倦、乏力，纳差，自感体质明显下降，不耐受抗痨治疗，于2014年10月来顾植山处诊治，投以“薯蓣丸”改汤剂治疗，服药叠经旬余，咳血控制，精神大振，纳谷增进，诸症皆减，后守方改丸缓图巩固。近1周再次出现晨起咳嗽、咳痰，有整口血咳出，血色鲜红，伴有口干、口苦，喜饮，胁肋部胀痛，纳谷不馨，夜寐差。刻下诊见，舌红苔黄燥，左关偏弦滑。甲午在泉，燥金犯木，拟滋水涵木，调和肺肝，予《三因方》之苁蓉牛膝汤合紫菀汤（紫菀、白芍、五味子、人参、黄芪、炙甘草、地骨皮、杏仁、桑白皮、大枣、生姜）治之。 处方：淡大云15克，川牛膝10克，炒乌梅15克，宣木瓜15克，熟地黄20克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草10克，淡干姜10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），炙紫菀10克，潞党参10克，上绵芪15克，光杏仁10克，地骨皮12克，炙桑皮。14剂，每日1剂，水煎分服。 二诊：服上药第3天，咳血即减，胁肋部胀痛缓解。刻晨起偶有咳嗽，兼夹少量血丝，口干、口苦未作，自感无不适主诉，纳可，二便畅，夜寐安。舌红苔薄黄，燥苔转津，脉小弦。诸症转佳，效不更方，巩固前效。上方续施14剂，服法同前。 按 肺为娇脏，喜润恶燥，不耐寒热，外感风热燥邪，或肝火上逆犯肺，阴虚肺热等，肺络受损，血溢脉外，则为咳血。一般主张治以清肺、泻火、降气、平肝、养阴、止血为大法。 紫菀汤为六乙年“岁金不及，炎火乃行，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。复则头脑户痛，延及囟顶，发热。民病口疮，甚则心痛”所设。缪问释此方曰：“人参、黄芪以固无形之气，统摄走泄之阴，气交之火必潜伏金中；地骨皮甘平微苦，能泄肺中伏火，凉其沸腾之血；又肺苦气上逆，泄之以杏仁之苦；肺欲收，敛之以白芍之酸。桑皮甘寒，补血益气，吐血所需；紫苑苦温，下气寒热咸赖，合之甘草之补土生金，缓诸药于至高之分，而参芪得指臂之效。为水所复，不用别药，即以养金之法，并为御水之谋，盖补土可以生金，而实土即堪御水也。”苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽支满，鼻鼽”。 《圣济总录·卷二·运气》甲午岁图“终之气……主位太羽水，客气阳明金，中见土运，土生金，燥令行，余火内格，肿于上，咳喘甚则血溢，寒气数举……宜治阳明之客，以酸补之，以辛泻之，以苦泄之” 。 本案患者因病经甲午五之气少阳相火客气、郁发之少阴君火，在泉之气阳明燥金致病，出现燥火相兼为病，故见咳嗽痰血加重，伴有口干、口苦，喜饮，胁肋部胀痛，舌红苔黄燥。顾植山从运气病机出发，辨病机属燥火为病，符合苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”病机特点。此外，燥气通于肺，故诸燥气为病,皆属于肺金也，加之少阳相火未降，少阴君火继续郁发，故现肺金燥热化火之象，当清肺泻火，故加用紫苑汤，“补肺即当泻火，以折其炎上之势”，从运气病机着手，两方合用，两擅其用，故能应手而效。 分析与讨论 苁蓉牛膝汤本为《三因》六丁年运气方，为“岁木不及，燥乃盛行”所致。2014甲午年实际运气特点为司天少阴君火受郁，五之气少阳相火加临，引动内郁之君火渐发，终之气阳明燥金加临，加之未降之少阳相火与内郁之君火继续郁发，出现“燥令行，余火内格”，与“岁木不及，燥乃盛行，……咳而鼽”运气病机相合，故可选用该运气病机指导下之“运气方”，正如《儒门事亲·治法心要》所载运气歌言，“病如不是当年气,看与何年气运同，便向某年求治(活)法，方知都在至真中”。 上两则病案无论选择“苁蓉牛膝汤”抑或“紫菀汤”都是抓住了运气燥热火邪为病之核心病机。 顾植山反复强调，以运气病机指导临床应“因时识宜、随机达变”，临证要“看时运，顺时运，抓时运，开方用药尽可能顺应当时运气”。 汪机有言“五运六气须每日候之，记其风雨晦明”（《运气易览·学五运六气纲领》），“务须随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也”（《运气易览·序》）。通过反复回味基于运气病机临证体会，对汪氏此言有了更深刻感受，更加体味到顾植山反复嘱咐我辈在临床中应密切动态观察气象、物象、病象之良苦用心了，唯此才能做到“谨守气宜，无失病机”，“握机于病象之先”，进而“圆机活法”，受用临床。 |
