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张女士，36岁。主因耳鸣20个月，其鸣呈持续性、有节奏地嗡嗡响，夜间重，影响睡眠。在当地屡经中西医治疗无效且渐加重。于2021年10月3日从杭州来诊。患者伴疲乏少力，懒得动，行走时心悸气短。病来无口渴、口苦，食欲差，纳食无味，大便尚调。月经规则，量中，有小血块，无痛经，腰不酸，不畏寒。
查见：体略胖，面色㿠白，眼睑、甲床苍白。脉细数，手心热，舌偏红。化验血常规：血红蛋白（HB）47g/L，红细胞压积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量均低于正常。
诊断：重度贫血（缺铁性）；耳鸣。
治疗：遵急病先治、慢病缓治的原则，首先治疗其贫血。
治则：益气补血。
方选：当归补血汤合四物汤加味。
药用：当归10g，黄芪30g，党参20g，生白术、朱茯苓、生熟地各15g，炒白芍、制首乌各12g，鸡血藤30g，阿胶10g（烊化），生姜20g，大枣5枚，10剂。
建议返杭后自购驴胶补血颗粒、枸橼酸铁、维生素C同服；必要时住院做紧急治疗并进一步检查贫血原因。
患者返回杭州后因月经量多，发生眩晕、心慌、气短，遂到医院就诊，经检查血色素40g/L，医生给予紧急输血600ml。输血后耳鸣有所减轻，同时给服铁剂、维生素C。11月30日随访，血色素99g/L，耳鸣基本消失，仍在治疗中。
按耳鸣是一个常见症状。常见的引发原因有虚实两端：虚者，肾阴虚，症见耳如蝉鸣，常伴口渴、腰酸等；实者，肝胆火旺，症见耳鸣如河水奔腾，常伴口苦咽干、眩晕、便结。患者曾服六味地黄丸和龙胆泻肝丸不效。临床也可见少数患者耳鸣呈节奏性，多因入颅动脉狭窄引起。该患在当地做脑超检查，报告4条入颅动脉未发现血流受阻现象。患者面色㿠白、唇甲苍白，化验诊断为重度贫血，经输血后耳鸣减轻、继服中药和补充铁剂，随着贫血的改善耳鸣逐渐减轻直至消失，可以认为其耳鸣是由贫血引起的。进一步分析贫血引起耳鸣的机理，可能是贫血时由于血液被稀释，心脏须加强收缩力增加心输出量来满足机体对氧气的需求，从而使血流速度加快，冲击血管壁产生节奏性轰鸣。因为由贫血引起的耳鸣临床少见，常被医者忽视从而延误诊断和治疗，使疾病久治不愈，使患者长期遭受耳鸣带来的痛苦。此案之治验，似可启示医者诊病时应开阔思路，尤其是对那些按常见病因治疗不效时，应想到少见病因而做进一步诊断，对症治疗以求早愈。（赵作伟 山西省绛县中医医院）
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