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王庆其 ( 1944—) ，男，上海中医药大学终身教授、博 士研究生导师，上海市名中医，全国第五批老中医药专家 学术经验继承工作指导老师。从事中医内科临床( 脾胃病) 40 余年，擅长治疗慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病、胃癌 前病变、消化性溃疡、慢性结肠炎等脾胃病及心身疾病。 黏膜广泛分布于身体内各组织器官，黏膜相关 疾病是临床常见病、多发病。王庆其教授在多年的 临床实践中提出了 “脾主黏膜” 理论，兹论述如下。 1 “脾主黏膜”认识的提出 研究证实，人体上皮组织由许多密集排列、形 态规则的上皮细胞和少量结缔组织组成，具有保 护、吸收、分泌、排泄和感觉功能。上皮组织分布 于体表即皮肤，分布于各器官内壁即为黏膜。皮肤 和黏膜使人体形成一个密闭的系统，将外界致病因 素阻挡在体外，是人体抗感染的第一道防线。 中医学认为，卫气为运行于脉外之气，由水谷 精气化生而来 。 《素问·痹论》云 : “卫者，水谷 之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮 肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹” ; 《灵 枢·本脏》云 : “卫气者，所以温分肉、充皮肤、 肥腠理、司开合者也” 。因此，卫气分布于皮肤、 分肉、肓膜、胸腹等全身各处，具有温养内外、护 卫肌表、抗御外邪、滋养腠理、开阖汗孔的作用， 与西医理论中皮肤和黏膜的分布、功能类似。 根据中医学理论，皮为肺之合，皮毛赖肺气以 滋养和温煦，与肺气宣发肃降密切相关，对于黏膜 与卫气的关系中医学虽无明确论述，但 《黄帝内 经》中对脾与卫气的关系有所论述，如 《灵枢· 师传》云 : “脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好 恶，以知吉凶 ” ; 《灵枢·五癃津液别》亦云 : “五 脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之 相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外” ，均指出 了脾具有护卫肌体、防病抗邪的功能。究其原因， 卫气为 “水谷之悍气” ，由水谷经脾运化而来， 《灵枢·营卫生会》云 : “人受气于谷，……浊者 为卫” 。张景岳解释为 : “脾主运化水谷以养肌肉， 五脏六腑皆赖其养，故脾之主为卫。卫者，脏腑之 护卫也” 。 王老师在临床实践中，根据黏膜的功能、组织 学特点，结合 《黄帝内经 》“脾为之卫”的论述及 脾主运化的生理功能，提出 “脾主黏膜”的学术 观点，即全身各部位黏膜由脾所主。 2 “脾主黏膜”的内容及理论依据 现代医学认为，人体黏膜遍布全身，包括消化 道、呼吸道、泌尿道、生殖系统等部位，具有保 护、吸收、分泌、排泄等功能。多数黏膜具有阻挡 致病因素的保护作用，如小肠、肾小管黏膜的微绒 毛结构具有吸收功能，黏膜中的腺上皮则具有分泌 功能，呼吸道黏膜中的纤毛则具有将灰尘、细菌等 排出的功能。 中医学认为，脾位于中焦，与胃互为表里，开 窍于口，其华在唇，在液为涎，其主要生理功能为 主运化、升清和统血。根据中医学理论，现代医学所说黏膜的保护、吸收、分泌排泄功能对应中医脾 的不同生理机能，分别为: 保护功能对应 “脾为 之卫” ; 吸收功能对应 “脾主运化” ; 分泌排泄功 能对应 “脾在液为涎 ” 。《脾胃论》云 : “夫胃为水 谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散 精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布， 五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也” 。 “脾气散精”即脾主运化的生理功能，是指脾具有 把水谷化生为精微，并转输全身的生理功能，包括 运化水谷和运化水液两方面。运化水谷、运化水液 即现代医学的消化吸收功能。黏膜的分泌功能，根 据中医学取象比类的方法论与 “脾在液为涎”的 功能描述类似，而涎可进一步延伸为黏膜分泌的黏 液等物质 。“涎”据 《新华字典》释义，可理解为 黏液 ， 《素问·咳论》云 : “咳则腰背相引而痛， 甚则咳涎” ，其中的涎亦为 “黏液”之意。 脾主黏膜机能的发挥依赖脾脏气血、阴阳的协 调，而黏膜的保护和吸收功能均依赖于脾气、脾阳 的充足，使水谷经脾运化成卫气等精微物质，顾护 周身。黏膜的分泌排泄功能依赖于脾阳、脾阴动态 平衡。消化道黏膜被覆于胃肠道内面，由上皮、固 有层、黏膜肌层组成。消化道各部分黏膜有着不同 的生理功能。口腔黏膜固有层具有小唾液腺，能分 泌唾液，帮助消化。食管黏膜分泌碳酸氢盐等黏 液，保护食管黏膜，帮助食团润滑; 胃黏膜分泌胃 酸、胃液、内因子及其他物质; 小肠黏膜分泌小肠 液，吸收大量营养物质; 大肠黏膜分泌黏液蛋白， 吸收水分、电解质及其他物质。 《素问·六节藏象论》云 : “脾、胃、大肠、 小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰 器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白， 其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土 气” ，指出了胃、大肠、小肠、三焦等皆与脾相通， 且在临床诊疗中，大肠、小肠疾病也常从脾论治。 脾主运化常指现代医学的消化吸收功能，其中 消化道黏膜发挥着至关重要的作用。消化道的分泌 功能与 “脾在液为涎”的功能描述类似，而涎可 进一步延伸为消化道黏膜分泌的唾液、黏液等物 质。消化道的消化功能则依赖脾气、脾阳的温煦， 帮助胃腐熟水谷。消化道黏膜的吸收功能有赖于脾 气散精，把水谷精微布散至全身，正如 《素问· 奇病论》所云 : “五味入口，藏于胃，脾为之行其 精气” 。 消化道黏膜还与人体免疫功能密切相关，消化 道上皮细胞是人体免疫系统防止外来有害物质入侵 的重要防线，消化道免疫在非特异性免疫和特异性 免疫应答中发挥着重要作用。肠道相关淋巴样组织 ( GALT) 是黏膜相关性淋巴样组织 ( MALT) 的一 部分，是全身最大的淋巴器官 ［1 ］ 。肠道微生物代 谢产物与肠上皮细胞中的免疫细胞互相作用，共同 维持肠道稳态 ［2 －3 ］ 。研究发现，脾虚证免疫失衡以 非特异性免疫功能及细胞免疫功能低下为主 ［4 ］ 。 临床及实验研究均发现，健脾补气中药可以提高人 体免疫功能 ［5 ］ 。 3 “脾主黏膜”理论在消化道黏膜疾病中的临床 应用 王老师在诊治胃肠疾病时非常重视脾的气血、 阴阳的平衡 。 “脾主升清”功能依赖脾的阳气升 发，气血才得以生化有源 ， 《素问·阴阳应象大 论》曰 : “清气在下，则生飧泻 ” 。“脾主统血”也 依赖于脾的阳气固摄 。 “脾主运化”则有赖于脾 阴。元、明、清时期医家对脾阴的论述较为详细， 元代朱丹溪 《局方发挥》云 : “脾土之阴受伤，传 输之官失职” ; 明代万密斋 《养生四要》云 : “散 水谷之气而成营卫者，脾胃之阴也” ; 明代缪仲醇 《先醒斋医学广笔记》曰 : “脾阴亏则不能消” ; 清 代唐容川 《血证论》则对脾阳、脾阴的协调作用 进行了详细论述，曰 “调治脾胃，须分阴阳，重 脾胃者但知宜补脾阳，而不知滋养脾阴。脾阳不 足，水谷固不化; 脾阴不足，水谷仍不化也，譬如 釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟 也” 。由此可见，脾阴对脾的运化功能具有重要作 用，脾阴不足则营血、津液濡润失司。 常见的胃肠道黏膜疾病不外乎炎症和肿瘤两大 类，常见黏膜炎症性疾病包括口腔溃疡、糜烂型口 腔扁平苔藓、胃炎、胃及十二指肠溃疡、炎症性肠 病等，常见肿瘤类疾病包括胃肠道息肉、胃肠道癌 症性疾病。 3. 1 胃肠道黏膜炎症性疾病 胃肠道黏膜炎症性病变轻则充血水肿，重则糜 烂、溃疡，发病过程取决于损伤黏膜的侵袭力和黏 膜自身防卫力的强弱。王老师认为，该类疾病的发 病在于脾气、脾阳的护卫作用与外邪侵袭的消长平 衡失调，类似于中医外科疾病的 “疮疡病” 。因 此，借鉴 《外科全生集》治疗疮疡理念，针对胃 肠道黏膜炎症性疾病不同阶段，采取 “消、托、 补”为治疗原则，正如吴师机所云 : “外治之法即内治之法” 。在黏膜充血水肿、糜 烂 阶 段，以 “消”为主，常选用蒲公英、黄连、黄芩清热解毒 消痈; 对发展至溃疡者，若经久不愈、反复发作 者，常采用补气托疮之法，选用四君子汤加黄芪， 重用黄芪、党参补气健脾。黄芪具有托疮生肌、补 气升阳、益卫固表之功 ， 《本草纲目》认为其有 “壮脾胃”之效。王老师根据胃肠道不同部位黏膜 炎症性疾病的病因病机特点，在 “消、托、补” 治疗原则基础上加减化裁。 胃、十二指肠黏膜具有黏液/碳酸氢盐屏障、 黏膜屏障等一系列黏膜防御修复机制。胃、十二指 肠溃疡的发生是侵袭因素与黏膜防御修复机制失衡 的结果。大量研究表明，幽门螺杆菌 ( Hp) 感染 是胃、十二指肠溃疡的主要病因。王老师也主张积 极进行 Hp 治疗，在规范抗 Hp 治疗基础上，以 “消”为主，常加用白花蛇舌草、蒲公英、芙蓉 叶、黄连、黄芩清热解毒消肿。胃、十二指肠溃疡 最终形成是因为胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，因 此，胃酸是溃疡发生的决定因素。王老师常于煅白 螺蛳壳、煅瓦楞、煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸中择一 二味药制酸护胃，对伴有烧心、反酸症状者常配伍 半夏泻心汤辛开苦降、和胃降逆。对溃疡经久不愈 者，除采用补气托疮的五君子汤外，常选用白及收 敛生肌，促进溃疡面愈合。 炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，由 多因素综合致病，引起肠黏膜炎症和肠动力紊乱， 常表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症 状。王老师认为，本病病变在脾，兼及肝肾，夹杂 寒热湿毒，病变日久，伤及气血而发病。治疗上针 对脾虚用药首推五君子汤、参苓白术散健脾，并参 以外疡之法消、托、补三期分治。针对湿邪，方选 白头翁汤、葛根芩连汤加减，以清热化湿、调气行 血止血。若存在伤及气血，则行气为主，予枳壳、 木香、青皮、陈皮、香橼皮等行气消胀。此外，还 根据 《素问·风论》 “久风入中，则为肠风，飧 泄”之论，辅以马齿苋、地锦草、白头翁等清肠， 防风、荆芥、蝉蜕等祛风 ［6 ］ 。 3. 2 胃肠道上皮性肿瘤类疾病 胃肠道上皮性肿瘤类疾病分为良性和恶性肿瘤 两类，常见的良性肿瘤包括息肉、腺瘤，恶性肿瘤 则称为癌。 王老师认为，胃肠道良性肿瘤如大肠息肉，邪 气、正虚、禀赋三方面是该病主要的发病因素，常 因正气虚弱、痰湿瘀毒积滞而发病。在辨证上则需 分清气血、寒热、虚实，治疗上以安肠胃、祛邪积 为原则。扶助正气方面，脾气虚者治以五君子汤加 减; 胃阴虚者，甘寒养阴，选石斛、沙参、麦冬、 玉竹等; 阳虚则可用桂枝通阳化气、干姜温中阳、 附子温元阳。祛邪积以化湿浊、行瘀浊、通腑气、 解积毒为大法，常重用白术助肠胃运化以化湿浊， 莪术、三棱祛瘀，生白术、生白芍润肠通便，枳 壳、枳实理气通腑，藤梨根、白花蛇舌草、菝葜等 清热解毒，牡蛎、夏枯草、石见穿软坚散结 ［7 ］ 。 恶性肿瘤细胞具有自给自足生长信号、抗生长 信号不敏感、抵抗细胞死亡、潜力无限的复制能 力、持续的血管生成、组织浸润和转移、避免免疫 摧毁、促进肿瘤炎症、细胞能量异常、基因组不稳 定和突变等 10 大特征 ［8 ］ 。根据肿瘤细胞的特征及 黏膜 “代谢修复快”的特点，王老师认为，黏膜 起源的癌前病变及恶性肿瘤是阴阳调节失衡的结 果，表现为 “阳常有余，阴常不足” 。 胃肠道恶性肿瘤多起源于黏膜，有其特有的微 生态环境。王老师认为，人体存在于人与自然界、 人体内环境、疾病发生的微生态环境这三个层次的 生态环境中，而治疗胃肠道恶性肿瘤，应将重点放 在改变小生态、微生态环境，令其不利于发生癌 变。因此，治疗上调五脏、治脾胃以改善 “小生 态” ，调升降、和气血改善 “微生态” 。 《景岳全 书》云 : “善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃 也” ，以柴胡、黄芩、香附等疏肝理脾，桂枝、干 姜等补火生土，情绪疏导调心和脾，山药、沙参等 补肺健脾。脾胃升降失调是导致痰、湿、瘀、毒等 癌变因素积聚的重要原因，予辛开苦降法调节脾胃 升降，三棱、莪术活血通络，藤梨根、白花蛇舌 草、菝葜等清热解毒 ［9 ］ 。除此之外，王老师在胃 肠道癌前病变及恶性肿瘤治疗中非常重视脾阴的作 用。在用药方面，常选用具有滋阴填精、甘寒养 阴、咸寒养阴功效的药物 ［10 ］ ，如山药、黄精、沙 参、麦冬、地黄、石斛等药。王老师尤其喜欢使用 山药、黄精养脾阴 ，《本草求真》云: 山药 “色白 入肺，味甘入脾，气虽温而且平，补肺脾之阴” ; 《周慎斋遗书》亦云 : “脾阴不足，山药宜多用” 。 黄精一味 ，《本草求真》云 : “究其黄精气味，止 是入脾补阴” 。对存在脾肾之阴均不足者，王老师 还在选用养脾阴药物基础上，加用咸寒养阴的龟 甲、鳖甲等药物。 4 典型病例 患者，男，59 岁，2010 年 10 月 6 日初诊。患者有慢性胃肠炎病史 30 年。胃镜检查示: 反流性 食管炎，慢性糜烂性胃炎，十二指肠球炎; 病理结 果示: 慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮瘤变，炎症 ( + + ) ，萎缩 ( + ) ，活动性 ( + ) ，肠化 ( + ) ， 异型增生 ( + ) ，Hp ( + ) 。肠镜: 结肠炎。已行 抗 Hp 治疗。刻诊: 胃脘疼痛，胀满，嗳气，嘈 杂，咽干，大便每日 1 ～ 2 次，欠畅。舌红、苔薄 白，脉小弦。辨证: 脾气亏虚，肝郁气滞; 治法: 健脾疏肝理气; 处方: 麸炒白术 12g，藿香 12g， 紫苏梗 12g，川楝子 12g，延胡索 12g，制香附 12g，石见穿 15g，白花蛇舌草 30g，木香 9g，茴 香 9g，炒白芍 12g，炒薏苡仁 30g，黄芩 12g，乌 药 9g，法半夏 12g，甘草 6g。21 剂，每日 1 剂， 水煎服。 2010 年 10 月 27 日二诊: 胃脘疼痛、嗳气、 嘈杂等症减轻，仍上腹饱胀，偶有腹泻，怕冷。舌 红、苔薄白，脉小弦。脾阳不足，运化失司，瘀血 阻络，拟温阳健脾，益气活血。处方: 黄芪 30g， 党参 20g，枳壳 20g，香橼皮 15g，炒莱菔子 15g， 炙鸡内金 12g，桂枝 9g，法半夏 12g，炒薏苡仁 30g，炒白扁豆30g，枳实15g，石见穿30g，龙葵 30g，白花蛇舌草 30g，三棱 15g，莪术 15g。21 剂，每日 1 剂，水煎服。上方治疗 3 周，其后因感 冒改服治疗感冒中药 1 周。 2010 年11 月24 日三诊: 餐后饱胀，胃脘、少 腹隐痛，嗳气，夜寐欠安，大便不成形，每日 1 ～2 次。舌红、苔薄黄腻，脉小弦。湿浊内蕴，瘀血内 阻，治以健脾化湿，化瘀通络。处方: 麸炒白术 12g，石见穿 30g，龙葵 30g，三棱 15g，莪术 15g， 丹参15g，藿香12g，紫苏梗 12g，川楝子 12g，延 胡索 12g，五灵脂 12g，九香虫 6g，枳壳 15g，炙 鸡内金 12g，香橼皮 12g，党参 15g，法半夏 12g， 白花蛇舌草30g。14 剂，每日1 剂，水煎服。 2010 年 12 月 8 日四诊: 胃脘疼痛、饱胀好 转，口干黏腻，大便每日 2 次，先干后溏，吸气时 背部不适。舌红、苔薄腻，脉小弦。脾阳不足，湿 浊未化，兼有瘀血，方拟温阳健脾化湿，活血通 络。处方: 黄芪 30g，党参 12g，麸炒白术 12g， 焦山楂 30g，焦神曲 30g，山药 30g，豆蔻 12g， 桂枝 12g，炙鸡内金 12g，大腹皮 12g，木香 9g， 茴香 9g，石见穿 30g，三棱 12g，莪术 12g，白花 蛇舌草 30g，炮姜 9g，郁金 12g，路路通 12g，法 半夏 12g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。 2010 年 12 月 22 日五诊: 偶有餐后饱胀，胸 背不适，大便先干后稀，每日 1 次。舌红、苔薄 白。阳气渐充，湿浊渐化，再拟温阳健脾，兼以活 血。处方: 麸炒白术 10g，党参 15g，黄芪 30g， 藿香 15g，紫苏梗 15g，法半夏 15g，石见穿 30g， 三棱 15g，莪术 15g，木香 6g，茴香 6g，香橼皮 15g，白花蛇舌草30g，炒薏苡仁 30g，佛手 6g，焦 山楂10g，焦神曲10g。28 剂，每日1 剂，水煎服。 2011 年 1 月 19 日六诊: 餐后饱胀感，夜间隐 痛，胃脘嘈杂，大便成形，每日 1 次。饮食不节， 症状复作，予温中健脾理气，活血通络。处方: 黄 芪 30g，党参 15g，麸炒白术 12g，炒白芍 12g， 延胡索 15g，三棱 15g，莪术 15g，石见穿 30g， 白花蛇舌草 30g，炙鸡内金 15g，枳壳 15g，木香 9g，茴香 9g，龙葵 15g，香橼皮 12g，炒薏苡仁 30g，焦山楂、焦神曲各 12g。35 剂，每日 1 剂， 水煎服。 2011 年 2 月 23 日七诊: 中上腹饱胀感偶作， 胃脘隐痛未再发作，口中黏腻。舌红、苔薄，脉小 弦。脾虚气滞，瘀血阻络，治以益气健脾，活血通 络。处方: 黄芪 30g，党参 15g，麸炒白术 12g， 茯苓 15g，甘草 6g，三棱 15g，莪术 15g，白花蛇 舌草 30g，石见穿 30g，龙葵 30g，枳壳 15g，法 半夏 12g，炒薏苡仁 30g，丹参 15g，延胡索 15g， 九香虫 9g，藿香 12g，紫苏梗 12g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。 2011 年 3 月 9 日随访: 2 月 26 日胃镜: 慢性 糜烂性胃炎，病理: 炎症 ( + ) ，活动性 ( + ) ， 组织下诊断: 黏膜慢性非萎缩性胃炎。刻下: 胃脘 胀满、腹痛未再发作。 按: 本案患者病理提示异性增生，根据 “脾 主黏膜”的指导思想，辨证属脾阳、脾气亏虚， 湿浊内蕴，瘀毒积滞，以安肠胃、祛邪积为治疗原 则，遣方用药以四君子汤加黄芪加减，同时辅以桂 枝、木香、茴香温补中阳，半夏、藿香、紫苏梗、 草豆蔻、薏苡仁化湿浊，三棱、莪术活血化瘀，白 花蛇舌草、石见穿、龙葵等清热解毒。遵循上法， 前后治疗 5 个月后复查胃镜未发现异型增生。 来源：中医杂志 作者： 肖定洪 王庆其 |
