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半夏泻心汤，是张仲景治疗伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以它药下之，导致邪结心下，变为痞证的处方。 半夏泻心汤证的病机应包括两方面。其一是寒热交结。寒热之致，可因外邪入里化热，苦寒攻里伤阳，热自外入，寒自内生，结于胃脘。但又不可拘于外邪内陷之说，临床所见，多因脾胃升降功能失常而致，脾升胃降，枢纽运转、清阳上升，浊阴下降。反之，脾胃伐伤，升降失司，中焦阻滞。就脾胃生理特点而言，脾恶湿，易为湿困而伤阳，阳虚则生寒；胃恶燥，阳明经多气多血，易于化热，因此，寒热互见是中焦病变的特点。寒热互结，气机不畅，又是导致痞症的重要原因。其二是虚实夹杂。结胸与痞证虽同因误下所致，但结胸属实，为热与水，痰互结；痞为虚中夹实，其结为轻。如方有执所说：“结胸乃其变之重者，以其重而结于胸，故从大陷胸汤；痞则其变之轻者，以其轻而痞于心，故用半夏泻心汤”。那么，半夏泻心汤证所夹之邪又指何而言？我从临床实践中观察，半夏泻心汤可治湿热内蕴，阻于中焦，气机不畅，脾胃升降失常而致痞者。曾治一湿温发热，久延不愈，而兼心下痞满症状的患者，用本方迅速收到痞消热退之效。由此联想到李东坦之补脾胃泻阴火升阳汤，与本方有许多相似之处。从药物组成来看，二者基本上皆以苦、辛、甘为主。半夏泻心汤以黄芩、黄莲苦降泄热，用半夏、干姜辛开通痞，伍人参、灸甘草、大枣甘温益气。是方寒温并用、补兼开泄，正是针对脾胃本虚，升降失常，寒热夹杂而设，补脾胃以治本，中气得和，上下得通，则症消热已。半夏、干姜之辛能散结，芩、连之苦能泄热，虽为药之能，而实胃气之使用使也，益中气则可助其药力。苦降与辛开、又能清热、化湿、散寒以治标，有助脾胃之升降，行其运转之能，使结散痞消。李东坦补脾胃泻阴火升阳汤，以人参、黄芪、灸甘草、苍术甘温益气，健脾燥湿，以黄连、黄芩、石膏、苦寒清热泻火；以羌活、柴胡、升麻辛散升阳，化湿，其药味组成与半夏泻心汤虽有出入，而组方之义却基本一致。二是皆以恢复脾胃升降功能为要，但半夏泻心汤升阳之力不足；补脾胃泻阴火升阳汤升阳之力较强，但降胃之力略兼不足。然二者都是针对寒热并见，虚实夹杂之证而设，病机实乃相似。李东垣之所谓阴火，包括脾胃内伤，升降失常。湿热困阻中焦，上熏于心，致心火不降而旺于上，所以，他提出“于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”。半夏泻心汤之所谓泻心，正可通过清化中焦湿热，恢复脾胃升降功能，则心火随之而降，达到退热之目的。由上可以看出，李东坦补脾胃泻阴火升阳汤，取意于仲景半夏泻心汤，是对本方的创新和发展。 辩析病机，当以临床症状为依据。半夏泻心汤，一般以胃脘部痞塞不通，但满而不通，按之自懦为特点。除《伤寒论》所述症状外，《金匮要略.呕吐哕下利》篇提出“呕而肠鸣”。《备急千金要方》又补充治“老小利，水谷不化，腹中雷鸣、心下痞满、干呕不安”。可知其症以心下痞满和呕吐为主，兼有肠鸣下利。从临床运用来看，虽无呕利症状，但以心窝部痞满为主者，亦可选用。临床运用本方，也不必拘于痞之一证，凡辩证属中焦虚实并见，寒热错杂者，均可采用。有时，不见心下痞满，而以嘈杂不适为主症者，亦可选用。若痛者可加用芍药甘草汤，吞酸可加用左金丸，大便秘者可加用制大黄，胃火盛者可加蒲公英，重用黄连，久泻可加用赤石脂禹余粮汤。余曾治陈××，女性，45岁，患者于2006年10月初，感到右上腹隐痛，多于饥饿时发作，进食后疼痛缓解，痛处喜按、喜暖，食冷则疼作，伴暖气，吞酸，腹胀。9月中旬，曾连续三天出现柏油样便。11月9日，胃镜检查诊为十二指肠球部溃疡。近日来牙龈肿痛，左侧明显。舌质淡、苔簿白、脉沉无力。辩证为脾胃虚寒而夹热，用半夏泻心汤加减治疗，药用：半夏10克，党参15克，干姜8克，灸甘草15克，黄芩10克，黄连10克，蒲公英15克，白芍20克。服药三剂，疼痛明显减轻，但仍吞酸，宗上法去蒲公英，加吴萸3克，黄连增至12克，又服三剂，疼痛继续减轻，吞酸乃止，牙龈肿痛好转。因大便偏干，二日一行，故于上方加制军3克。再服三剂，大便通调，疼痛未作，牙龈肿痛亦消。继用上方调治，于2007年1月初，电子胃镜报告溃疡面已经愈合。 本患者之胃脘痛，虽未见心痞满，但辩证为脾胃虚寒，夹热，证属寒热错杂，虚实相兼，故用本方加减而收效。说明半夏泻心汤之运用，只要病机相符，既可大胆使用，不必为痞证所局限。 |
