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治疗胃脘痛辩证加减 半夏泻心汤

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2009-09-05

  半夏泻心汤,是张仲景治疗伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以它药下之,导致邪结心下,变为痞证的处方。
  痞之为病,如钱潢所言:“阴阳参错,寒热分争,虚实更互,变见不测,病情至此,非唯治疗之难,而审察之尤不易也”。就半夏泻心汤而言,亦是如此。根据本人的临床经验,运用该方,如能细为辩析,谨查病机,则不仅可以治疗痞症,还可以治疗其它病症。

  半夏泻心汤证的病机应包括两方面。其一是寒热交结。寒热之致,可因外邪入里化热,苦寒攻里伤阳,热自外入,寒自内生,结于胃脘。但又不可拘于外邪内陷之说,临床所见,多因脾胃升降功能失常而致,脾升胃降,枢纽运转、清阳上升,浊阴下降。反之,脾胃伐伤,升降失司,中焦阻滞。就脾胃生理特点而言,脾恶湿,易为湿困而伤阳,阳虚则生寒;胃恶燥,阳明经多气多血,易于化热,因此,寒热互见是中焦病变的特点。寒热互结,气机不畅,又是导致痞症的重要原因。其二是虚实夹杂。结胸与痞证虽同因误下所致,但结胸属实,为热与水,痰互结;痞为虚中夹实,其结为轻。如方有执所说:“结胸乃其变之重者,以其重而结于胸,故从大陷胸汤;痞则其变之轻者,以其轻而痞于心,故用半夏泻心汤”。那么,半夏泻心汤证所夹之邪又指何而言?我从临床实践中观察,半夏泻心汤可治湿热内蕴,阻于中焦,气机不畅,脾胃升降失常而致痞者。曾治一湿温发热,久延不愈,而兼心下痞满症状的患者,用本方迅速收到痞消热退之效。由此联想到李东坦之补脾胃泻阴火升阳汤,与本方有许多相似之处。从药物组成来看,二者基本上皆以苦、辛、甘为主。半夏泻心汤以黄芩、黄莲苦降泄热,用半夏、干姜辛开通痞,伍人参、灸甘草、大枣甘温益气。是方寒温并用、补兼开泄,正是针对脾胃本虚,升降失常,寒热夹杂而设,补脾胃以治本,中气得和,上下得通,则症消热已。半夏、干姜之辛能散结,芩、连之苦能泄热,虽为药之能,而实胃气之使用使也,益中气则可助其药力。苦降与辛开、又能清热、化湿、散寒以治标,有助脾胃之升降,行其运转之能,使结散痞消。李东坦补脾胃泻阴火升阳汤,以人参、黄芪、灸甘草、苍术甘温益气,健脾燥湿,以黄连、黄芩、石膏、苦寒清热泻火;以羌活、柴胡、升麻辛散升阳,化湿,其药味组成与半夏泻心汤虽有出入,而组方之义却基本一致。二是皆以恢复脾胃升降功能为要,但半夏泻心汤升阳之力不足;补脾胃泻阴火升阳汤升阳之力较强,但降胃之力略兼不足。然二者都是针对寒热并见,虚实夹杂之证而设,病机实乃相似。李东垣之所谓阴火,包括脾胃内伤,升降失常。湿热困阻中焦,上熏于心,致心火不降而旺于上,所以,他提出“于脾胃中泻心火之亢盛,是治其本也”。半夏泻心汤之所谓泻心,正可通过清化中焦湿热,恢复脾胃升降功能,则心火随之而降,达到退热之目的。由上可以看出,李东坦补脾胃泻阴火升阳汤,取意于仲景半夏泻心汤,是对本方的创新和发展。

  辩析病机,当以临床症状为依据。半夏泻心汤,一般以胃脘部痞塞不通,但满而不通,按之自懦为特点。除《伤寒论》所述症状外,《金匮要略.呕吐哕下利》篇提出“呕而肠鸣”。《备急千金要方》又补充治“老小利,水谷不化,腹中雷鸣、心下痞满、干呕不安”。可知其症以心下痞满和呕吐为主,兼有肠鸣下利。从临床运用来看,虽无呕利症状,但以心窝部痞满为主者,亦可选用。临床运用本方,也不必拘于痞之一证,凡辩证属中焦虚实并见,寒热错杂者,均可采用。有时,不见心下痞满,而以嘈杂不适为主症者,亦可选用。若痛者可加用芍药甘草汤,吞酸可加用左金丸,大便秘者可加用制大黄,胃火盛者可加蒲公英,重用黄连,久泻可加用赤石脂禹余粮汤。余曾治陈××,女性,45岁,患者于2006年10月初,感到右上腹隐痛,多于饥饿时发作,进食后疼痛缓解,痛处喜按、喜暖,食冷则疼作,伴暖气,吞酸,腹胀。9月中旬,曾连续三天出现柏油样便。11月9日,胃镜检查诊为十二指肠球部溃疡。近日来牙龈肿痛,左侧明显。舌质淡、苔簿白、脉沉无力。辩证为脾胃虚寒而夹热,用半夏泻心汤加减治疗,药用:半夏10克,党参15克,干姜8克,灸甘草15克,黄芩10克,黄连10克,蒲公英15克,白芍20克。服药三剂,疼痛明显减轻,但仍吞酸,宗上法去蒲公英,加吴萸3克,黄连增至12克,又服三剂,疼痛继续减轻,吞酸乃止,牙龈肿痛好转。因大便偏干,二日一行,故于上方加制军3克。再服三剂,大便通调,疼痛未作,牙龈肿痛亦消。继用上方调治,于2007年1月初,电子胃镜报告溃疡面已经愈合。

  本患者之胃脘痛,虽未见心痞满,但辩证为脾胃虚寒,夹热,证属寒热错杂,虚实相兼,故用本方加减而收效。说明半夏泻心汤之运用,只要病机相符,既可大胆使用,不必为痞证所局限。

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