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过敏性鼻炎即变应性鼻炎（allergicrhinitis,AR），是当机体暴露于致敏原环境中，在免疫球蛋白E(IgE）的作用下，鼻黏膜产生的非感染性慢性炎性疾病[1]。该病以发作性鼻塞、流清水样涕、喷嚏、鼻痒为主要症状，可伴咽痒、眼痒、耳蜗痒等症状，是临床常见的疾病，其迁延难愈的特点给患者的学习、生活、工作造成了诸多不便，甚至影响其身心健康。笔者在临床实践中发现，从脾论治秋季肺气虚型AR可快速缓解症状，减少复发，现将治疗体会总结如下。
1 流行病学研究
AR发病率较高，影响着全球10%～40%的人口[2]。国内研究显示，成人自报AR患病率达17.6%[3]，其结果较2005年国内平均11.1%的发病率[4]明显升高。我国儿童2008—2016年AR自报患病率达9.8%～49.68%[5]。
AR发病受遗传因素的影响，与空气质量、生活环境、精神因素、社会经济因素、地域因素密切相关[5]。引起AR的致敏原复杂多样，在众多因素中，气传致敏原对AR发病的影响受到越来越多学者的关注。气传致敏原主要在空气中传播，是导致呼吸道变态反应的主要因素[6]。LOU H F等[7]研究国内28个省市的主要气传致敏原，结果显示华南地区以屋尘螨为主，西北地区以艾蒿、豚草和蒲公英花粉为主，中部地区主要有粉尘螨、屋尘螨、艾蒿等。由此可见，如改善致敏性强的植物种植环境，需与园林、城建等有关部门协同治理；如需通过避免接触气传过敏原治疗该病，大部分患者也难以做到。因此，越来越多的患者寻求中医药治疗。
2 病因病机
AR属于中医“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽窒”“鼻渊”等范畴，《黄帝内经》中多次出现“鼻鼽”的论述，《素问·气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”此后，历代医家逐渐完善该病的病因病机。张仲景对该病有“清涕出”“善嚏”的描述，认为寒邪收引、肺气不宣、津液不布则清涕出，阴阳互引、正邪相争则善嚏。《太平圣惠方》列举治疗清涕的细辛散、白术散等均是温肺散寒之品，可见鼻流清涕的主要病机是肺气虚寒。《景岳全书·鼻证》言：“鼻渊证，总由太阳督脉之火，甚者上连于脑，而津津不已，故又名为脑漏。”《杂病源流犀烛》称：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成。”《医醇賸义·脑漏》曰：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也。鼻为肺窍，司呼吸以通阳，贼风侵入，随吸入之气上彻于脑，以致鼻窍不通，时流清涕，此风伤之脑漏也……冬月邪寒，感冒重阴，寒气侵脑，鼻窍不通，时流浊涕，此寒伤之脑漏也。”古代医家多认为该病病位在肺，多由外邪侵袭肌表，肺卫不和，肺失宣降，不能通调水道，鼻窍或塞或漏，濡润失常而发病；或是肺经郁热，肺失宣降，循经上扰，侵犯鼻窍而发。治疗时从扶正与祛邪两个方面论治，急性起病者多以外邪侵袭为主，遵循《针灸大成》“鼻流清涕名鼻渊，先泻后补疾可痊”，多以清火、祛风、保肺为主，稍佐扶正；慢性发病者多由内伤导致，应根据脏腑、气血、阴阳辨证施治。有学者研究近10年中医药治疗AR的组方用药规律，发现临床辨证多见肺脾气虚、阳虚内寒、外感风邪、表卫不固证，常选用温阳、解表、补气或健脾的方药治疗[8]。
笔者认为，AR的发病需考虑季节因素和患者的脾胃功能。《素问·五常政大论》曰：“少阳司天，火气下临，肺气上从，白金启用……大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒，口疡，寒热，胕肿。”《素问·至真要大论》记载：“少阴司天，客胜则鼽嚏。”说明AR与季节气候变化关系密切。研究发现，天津地区AR在秋季8、9月份高发，分析原因可能为8月气候潮闷，进入9月以燥气为主，湿度、风力、气温均会明显下降，干燥的气候易伤津耗液，肺津亏虚、鼻窍失养而诱发AR[9]。秋季燥邪由表犯肺，耗伤肺气，宣降无力，则气机升降失司，鼻窍不通则发鼻塞；肺主通调水道，将津液向上向外布散，上达头面诸窍，水液在皮肤腠理化为汗液，其余部分又依赖肺气肃降，向内向下布散，下达膀胱，成为尿液生成之源。若肺气肃降失常，则鼻窍水液不能向内运载，则可见患者流大量清水样鼻涕，甚者不自觉从鼻孔滴下鼻涕且难以遏止。《素问·玉机真脏论》曰：“脾不及，则令人九窍不通。”《素问·生气通天论》云：“故圣人传精神，服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解。此谓自伤，气之削也。”说明鼻的功能正常有赖脾胃化生精气的濡养。脾胃虚弱则上焦的宗气、中焦的水谷营卫之气、下焦的元气均得不到滋充，不能灌溉精微于五官九窍，鼻窍失其煦养，则鼻塞、鼻痒等九窍不利之症自生[10]。
3 辨证论治
近代医家在中医四诊基础上结合现代化诊疗手段对AR进行全面的辨证论治。多数学者认为实证以肝胆郁热、脾胃（肠）湿热、肺经郁热证多见，虚证则以肺、脾、肾之虚弱证多见[11]。李兴俊[12]根据症状轻重辨治AR，轻度症状属风寒袭肺证，方以小青龙汤合苍耳子散加减；中度症状属肺脾气虚证，方以玉屏风散合六君子汤加减；重度症状属肺肾气虚证，方以金匮肾气丸加减。熊大经等[13]将AR分为肺气虚寒、卫表不固型，脾气虚弱、清阳不升型，肾阳不足、温煦失职型及肺经伏热、上犯鼻窍型。王士贞教授结合岭南地区气候及饮食习惯，将鼻鼽辨证分为虚寒证和肺热证，并强调虚寒证为临床常见的类型，系肺、脾、肾三脏虚损所致，脾虚是鼻鼽发病较重要的因素[14]。
笔者认为，AR可作为一种慢性虚损疾病治疗，补益脾胃是治疗虚损疾病的核心所在，正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通》云：“脾为至阴，本乎地也，有形之土，下填九窍之源。”《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“肺金受邪，由脾胃弱不能生肺乃所生病也。”脾主中焦，属土，主运化水谷、津液，布散精微，为后天之本和气血生化之源。脾为肺之母，肺气不足，虚则补其母。随着人们物质生活水平的提升，饮食种类繁多，过食肥甘厚味会滋碍脾胃运化之机，使水谷精微不能上承于肺，皮毛鼻窍失养，复因秋令燥邪侵袭，起居护卫不固，则诱发加重该病。治疗时，笔者以培土生金、益气肃肺为治则，运用补中益气汤加味治疗AR取得较好的疗效。
4 病案举例
患者，男，31岁，2020年9月8日初诊。主诉：鼻流清水样涕1个月余。患者1个多月前开始出现鼻流清水样涕，每日晨起加重，涕流不止，需时时擦拭，严重影响其工作及情绪，偶见黄涕，伴恶风怕冷、眼痒、咽干。患者述既往病史8年，入秋后周期性发作，每次发作病程2个月余。既往发病期间每日口服马来酸氯苯那敏4mg，症状减轻，本次发作服药无效。曾就诊于某医院耳鼻喉科，诊断为AR，予盐酸奥洛他定片口服，每次5mg，每日2次；早晚使用糠酸莫米松鼻喷雾剂100 mg喷鼻，病情无明显改变，遂至我院门诊就诊。刻诊：鼻流清涕，恶风怕冷，咽干，眼痒，咯少量黏痰、色黄，倦怠乏力，小便清长，大便略干，舌淡胖有齿痕、苔薄微黄，右脉关部沉细、寸部滑，左脉弦细。西医诊断：AR。中医诊断：鼻鼽，肺脾两虚证。治法：健脾益气，肃肺收涕。给予补中益气汤加减治疗，组成：党参片15g，蜜黄芪、陈皮、桑白皮各10g，白芍、白术、桂枝、桔梗、木香、槟榔、五味子、辛夷（包煎）各8g，炙甘草6g。3剂，每日1剂，每剂加水1 000 mL，中火煎煮10min，不可久煎，取500mL分早晚温服。
2020年9月11日二诊：患者自述服药2剂后流清涕症状明显缓解，自感精力旺盛，饮食如常，鼻涕已收，不再恶风怕冷，现仅余咽干症状。嘱患者注意顾护脾胃，戒辛辣刺激、肥甘厚味之品，每日食用热粥益气养胃，早晚取桔梗、甘草片各3g代茶饮。1个月后随访，患者诸症消除，症状未复发。
按语：临床诊治AR时应深入思考两个问题：(1)本病与季节相关，患者在秋季发病，其余季节如常，可从四时五脏论的角度分析。肺主秋，首先评估肺脏阴阳虚实，对于肺气虚型AR，虚则可能由于土不能生金，要追溯是否由于饮食内伤引起。该例患者中气及肺气虚已久，复因季节交替，人体自身节律难以适应外界变化，肺卫无力固护，易受外邪侵袭。(2)肺主宣发肃降，宣即运送水谷精微向上向外，降即运送多余的水液向内向里归膀胱。而对于鼻涕如清水而不能遏止的AR，应加强培补肺气及强化肺气的固摄和肃降作用。故该例患者以补中益气汤加减治疗。方中党参为君药，甘温大补肺中元气，取培土生金之用。黄芪、陈皮、桑白皮为臣药，黄芪甘温，扶卫气，温通三焦；陈皮理气健脾，使补而不滞；桑白皮甘能补肺气虚，寒能泻肺气有余，使全方补而不过。佐以白芍安脾胃，固腠理；白术补脾燥湿，温和中焦；桂枝调和营卫；桔梗宣通肺气；木香、槟榔肃肺中至高之气，使之下行；五味子酸收肺气；辛夷温中解肌，通窍于鼻。甘草调和诸药为使。二诊时患者症状明显缓解，说明辨证得当，用药准确，患者正处于壮年，用培土生金法培补肺脾起效较快，其余症状通过食疗继续顾护脾胃，桔梗宣肺祛痰，散郁利咽；甘草补中益气，润肺利痰，对于温燥和凉燥均有很好的预防作用。本案从中焦入手，主次分明，故而取得良好的效果。
5 小结
AR是临床常见病和多发病，病程较长，其发病与多种致病因素相关。脾胃为后天之本，顾护脾胃治疗疾病具有广泛的临床基础。李东垣提出的“内伤脾胃，百病由生”受到后世许多医家推崇，许多实验研究及临床研究均证实补中益气汤治疗AR有确切疗效[14]。秋季肺气虚型AR可按慢性虚损性疾病治疗，培补脾胃能使肺卫气机通利，诸窍功能正常，则邪不可侵。患者平时调护时要注意饮食有节，不可偏嗜。
来源：中国民间疗法 作者：年自强 杨彦红 宋浩
宁夏回族自治区固原市中医医院
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