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过敏性鼻炎

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临床亦有外邪里饮证 马家驹案例治过敏性鼻炎

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2021-07-28
笔者跟随中日友好医院冯世纶老师、北京中医医院马家驹老师学习经方后,认识到经方的本质就是三个病位上的阴证、阳证。正如《医宗金鉴》所言“漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”
 
《伤寒论》:“病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。”表证分阴阳,发热恶寒者,因正邪交争有力,正气相对不虚,因此属于阳证,直接发汗解表即可。而无热恶寒因正气不足无力与邪相争,因此属阴证范畴,需要强壮温阳解表。表阳证为太阳病,代表方剂为麻黄汤、桂枝汤;表阴证为少阴病,代表方剂为麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等。
 
桂枝加附子汤证可以看作是桂枝汤证陷于阴证者,所以加入附子。麻黄附子甘草汤证可以认为是麻黄甘草汤证陷入于阴证者,所以加附子。之所以加入附子,是由于其强壮温阳的作用,可配伍桂枝等以温阳解表。正如清代医家张璐在谈到桂枝加附子汤时说:“用桂枝汤者,和在表之营卫,加附子者,壮表之元阳。”明确指出了附子“壮表之元阳”,即附子有强壮温阳之功效。
 
临床亦有外邪里饮证患者,当其又有一派阴证表现时,亦可按照上述思路加入附子来强壮温阳,下面通过马家驹老师的一则案例来分析。
 
患者曹某,男,37岁。初诊日期:3月27日。患者过敏性鼻炎病史5年,每于春季花粉期发作。刻下:鼻痒、眼痒,鼻塞流涕,涕清量多,偶感咽痒,咽中有痰,遇冷或刺激性气味喷嚏不断。无明显汗出,怕冷。纳差,口中和,易疲乏。大便溏日1~2行,夜尿1~2行,舌淡胖齿痕舌苔润,脉沉细无力。
 
处方:桂枝12克,白芍12克,生麻黄6克,炒紫苏子18克,干姜6克,细辛6克,醋五味子6克,炙甘草10克,葛根30克,茯苓15克,麸炒白术15克,黑顺片15克(先煎)。7剂,水煎服,分早晚2次温服。
 
二诊:4月3日。患者诉服药当天,遵医嘱加用辅汗法,盖被啜粥后,微微汗出一次,然后鼻塞、咽部症状都明显减轻,自感身体特别轻松。刻下:眼痒、鼻痒已。流涕明显减少,偶感鼻塞、喷嚏。晨起偶半咯痰,无明显汗出,仍怕冷,全身困乏明显好转。纳可,口中和,大便溏日1~2行,夜尿1行,舌淡胖齿痕,舌苔润,脉沉细无力。
 
处方:桂枝12克,白芍12克,紫苏叶10克,党参10克,干姜6克,细辛6克,醋五味子6克,炙甘草10克,葛根15克,茯苓15克,麸炒白术15克,黑顺片15克(先煎)。7剂,水煎服,分早晚2次温服。
 
经方临证,当先辨六经继辨方证。本案患者初诊时症见鼻痒、眼痒,鼻塞流涕,遇冷或刺激性气味喷嚏不断,无汗,怕冷,为表证。涕清量多,偶感咽痒,咽中有痰,口中和,易疲乏,纳差,大便溏日1~2行,夜尿1~2行,舌淡胖齿痕,舌苔润,为典型太阴病痰饮水湿证。由上述症状可以看出此为典型的外邪里饮小青龙汤证,然其又有疲乏而脉沉细无力等症状,一派机能沉衰不足之象,故其病性为阴,辨为少阴太阴合病夹饮。
 
病在表当以汗法,而表之阴应伍以温阳;病在太阴法以温补,兼有水饮更以温化。法已立,方随法出。然典型少阴太阴合病夹饮方当属麻附辛汤。本案患者表、饮均重,单用麻附辛汤恐不足以取效。小青龙汤为外邪里饮代表方,这里的外邪指的就是太阳病,里饮指的就是太阴病的痰饮水湿,即太阳太阴合病。本案恰为外邪陷入阴证,即少阴太阴合病,故可在小青龙汤中伍以附子以达到强壮温阳、解表化饮之目的。
 
因小青龙原方中有半夏,加入附子后,恐有违“十八反”,故去之。代之以紫苏子,加茯苓、麸炒白术以加大化饮力量。方中麻黄量为6克,正如《伤寒论》第302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也。”取其微发汗,方证相应,故二诊时诸症向愈。二诊表证已明显减轻,故去麻黄、紫苏子,代之以紫苏叶,继续巩固治疗。《伤寒论》小青龙汤方后注中有“若噎着,去麻黄,加附子一枚”。胡希恕先生认为,恐非仲景意,故舍而不从。
 
临床中强调的是辨证论治,有是证用是方,有是证用是药。没有这个证自然不能用这个方药,从这个角度来看禁忌证其实是不存在的。纵观《伤寒论》,张仲景并非只是简单地记录下113方,而是处处以例示人,教人以准则。正如胡希恕先生曾言:“仲景为阐明‘万病一致’的变化规律和诊治法则,乃著《伤寒论》以作示具范,故我常谓‘万病之治法,已尽于《伤寒》一书;而万病之治方,则《伤寒》一书实有未备’。”(王海龙)
Tag标签: 过敏性鼻炎(59)

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