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李某，女，44岁。2011年9月1日初诊。患者于2006年因发作性喷嚏、流清涕诊断为“过敏性鼻炎”，近几年呈全年性发作，于每年8月至10月加重。近2周来发作性鼻痒、喷嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，时有咽痒、咳嗽，晚上气喘、痰鸣。纳食尚可，大便正常。1月前因“宫外孕”行手术治疗，术后精神欠佳。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。证属寒饮停肺，治以温肺散寒化饮为法。方用小青龙汤加减。处方：生麻黄5g，桂枝6g，干姜3g，细辛3g，五味子6g，生白芍10g，射干10g，吴茱萸3g，生甘草3g。7剂，水冲服（用免煎中药），每日1剂，2次分服。 2011年9月7日二诊：药后鼻痒、喷嚏、流清涕减轻，晚上痰喘渐平，周身舒服许多，鼻塞明显。舌、脉同前。证属阳虚饮停。治以温阳化饮，祛风通窍为法。方用麻黄附子细辛汤加减。处方：生麻黄5g，细辛3g，制附子6g，干姜3g，五味子6g，僵蚕10g，蝉蜕6g，葶苈子10g，辛夷6g，炙甘草3g。10剂，水冲服，每剂分2次服，每日服3次。 2011年9月14日三诊：诸症已愈，偶有咽痒，精神好转，尚有疲乏感。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。健脾益气佐以温化寒饮善后。四君子汤合理中汤加减。处方：党参10g，生白术10g，茯苓10g，干姜3g，细辛3g，五味子6g，葶苈子10g，炙甘草3g。14剂，水冲服，每日1剂，2次分服。 按：治疗过敏性鼻炎，小青龙汤和麻黄附子细辛汤为笔者常用的两张方剂。理论上讲，小青龙汤治疗太阳病，麻黄附子细辛汤治疗太阳、少阴合病，二方证鉴别不难。但在实际应用中，当二方证临床表现包括舌象、脉象不典型时，鉴别是有一定难度的。何况，临床加减中，小青龙汤常可加附子，麻黄附子细辛汤常加用干姜、细辛、五味子。笔者在使用麻黄附子细辛汤时，也常以桂枝、芍药易方中麻黄。证有常与变，方有加与减，这样使得临证选方具有了一定的难度。笔者临证体会，当二方证表现不典型而选方出现困难时，通常单纯过敏性鼻炎选用麻黄附子细辛汤加减，伴有咳、喘、哮时选用小青龙汤加减，疗效较好。本案中，前两诊舌象、脉象无多大差别。首诊选用小青龙汤缓解咳喘效佳，次诊选用麻黄附子细辛汤缓解鼻塞效佳。加用射干取其利咽，加用僵蚕、蝉衣取其祛风止痒，加用葶苈子取其泻饮，加用辛夷取其通窍。二诊方中实际含有四逆汤方意。诸症缓解后，治从脾胃收功，也属笔者常用方法之一。 |
