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挂线疗法治疗耻骨直肠肌综合征的临床经验
耻骨直肠肌综合征是指因耻骨直肠肌痉挛性肥大而导致的盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病，是造成出口梗阻便秘的原因之一。正常人在静息状态时，耻骨直肠肌呈收缩状态，而排便时该肌肉松弛，以利大便排出，若排便时候耻骨直肠肌不仅不松弛反而呈收缩状态，则影响大便顺利排出[1]。
便秘是一种临床常见的病症，可发病于任何年龄、任何职业的人群。临床把它当成一个独立的疾病，其临床表现有：大便干，或大便不干但排便费力，需手法协助排便，有便意但不能排出，排便次数少（每周少于3次），或便后不尽感。对于便秘的流行病学调查，因为我国幅员辽阔、民族众多、各地文化、人口学特征有着明显不同，因研究对象、研究方法、样本量等因素影响，其发病率亦有一定的差异[2,3]。功能性便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。出口梗阻型便秘包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓征、盆底肌痉挛综合征、直肠前突、直肠黏膜内脱垂等。耻骨直肠肌综合征临床表现主要有：每日均有便意，或大便不干仍排出费力，或肛门坠胀、便后不尽等。
目前对便秘的治疗方法有保守治疗和手术治疗两种。保守治疗包括： (1) 调整患者的不良生活习惯及排便习惯，提倡多饮水、多进食富含粗纤维水果蔬菜及多运动； (2) 口服中药治疗； (3) 针灸治疗； (4) 推拿治疗[4]； (5) 生物反馈治疗； (6) 扩肛治疗。手术治疗包括： (1) 经肛门耻骨直肠肌部分切断术[5]； (2) 后方横切口切除部分耻骨直肠肌及掩埋断端术； (3) 经直肠内纵切横缝术。
该病属于中医“便秘”范畴，早在《黄帝内经》[6]中就有阐述，“魄门亦为六腑，使水谷不得久藏”，魄门以通为用，与五脏的关系密切，脏腑功能失调均可导致魄门的启闭异常，魄门的启闭功能不仅与脏腑功能状态相关，还与魄门周围的肌肉、筋膜关系密切。《素问·生气通天论》[6]曰：“因于湿……湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。阐述了湿热留滞于筋而出现的两种疾病状态：大筋软短产生拘证，即筋脉的挛缩状态；小筋驰长产生的痿证。上文所描述的拘证与耻骨直肠肌肥厚持续处于痉挛状态亦有相通之处。湿热内蕴，气血运行失畅，则肌肉筋膜活动受牵累，导致耻骨直肠肌肥厚痉挛，从而失去舒张功能，可使肛门开合不利，最终出现排便困难。韩宝教授结合多年的临床经验，在继承前人的基础上，对该病有了进一步的认识，现将其经验总结如下。
审证求因，重视鉴别诊断
造成出口梗阻型便秘原因诸多： (1) 耻骨直肠肌综合征有肌纤维肥大及肌纤维化等，直肠指诊不易扪到骶骨，后侧直肠环可有锐利边缘，偶有压痛，模拟排便时该肌肉不松弛，甚至反而收缩。排粪造影提示不能迅速排空200mL钡剂，排便前及中，肛直角未增大，严重者角度减小，有搁架征。肛管压力测定：压力增高。 (2) 内括约肌失弛缓征的病因是当直肠扩张时，内括约肌不能产生松弛反射，反而呈痉挛性收缩状态，最终使肛管内括约肌肥厚变性；直肠指诊有明显的紧缩感，主要位于肛门口部，肛管的压力增高，甚至指尖进入肛管困难，可察觉到局部后壁增厚发硬的肌肉如板块状；排粪造影内括约肌失弛缓征的诊断提示静息、提肛、力排时的肛直角和肛直结合部位置均无明显的改变，力排时肛直角小于静息值。肛管直肠压力测定提示内括约肌失弛缓征患者的肛管静息压均明显高于正常人。 (3) 盆底肌痉挛综合征是以盆底诸多肌群包括耻骨直肠肌在内的痉挛性收缩而导致的功能性出口处梗阻型便秘；直肠指检时可扪及骶骨，排粪造影无搁架征。
除了局部的鉴别诊断，还需要多学科综合评估进行明确诊断。便秘患者常伴有不同程度的焦虑、抑郁症状，或既往有精神疾病病史的患者长期服药后出现的便秘症状以耻骨直肠肌综合征为主。如伴有精神症状者，需要同时干预。
只有明确诊断，审证求因，针对病因治疗，临床才能取得良效。
内治法与外治法相结合
内治法： (1) 规范合理使用泻剂：长期便秘者以膨胀性泻剂为主；急性便秘时可酌情使用刺激性泻剂、润滑剂或盐类泻剂；并且还应结合患者基础病情况慎重选用泻剂等。 (2) 中医辨证施治：强调从整体出发，辨证治疗；认为该病以湿热为主，兼有肝郁气滞、脾肾阳虚、阴虚肠燥；湿邪最易阻滞气机，从而使气机升降失常，肝失调达而郁滞；肝郁疏泄失常，影响脾之运化，脾虚内生湿热；湿邪困脾，使脾阳不振，久而及肾，致使脾肾阳虚；脾肾阳虚津液不化，而生内湿，内湿聚久生热；热邪伤阴，湿邪化燥，则阴虚肠燥。故而以上因素可互相转化，互为因果。湿热下注者以清利下焦湿热为主，方用麻子仁丸加减。阴虚肠燥者以八珍汤为主加减，加肉苁蓉、何首乌、阿胶、女贞子、桑椹等辅以补益气血；肝郁气滞者以六磨汤为主顺气行滞；脾肾两虚者在济川煎、附子理中丸、六味地黄丸基础上进行加减以温补脾肾、润肠通便；久病者辅以三棱、莪术、莱菔子、厚朴等活血行气之品。 (3) 重视精神调护，必要时精神科会诊。
外治法：韩宝教授在明确病因、保守治疗无效的情况下，采用挂线疗法治疗耻骨直肠肌综合征；挂线疗法是中医的传统疗法，其特点是以线代刀，缓慢切割，损伤小，引流好。利用皮筋的缓慢切割及引流作用，解除耻骨直肠肌的痉挛状态，降低了排便时直肠压力，有利于直肠排空，且避免了术后肛门失禁的风险，充分体现了中医治疗特色。直肠得以排空，邪气随大便而解，湿热之邪去、肝气得以疏泄，则脾之运化恢复正常，阳气渐复，津液输布正常，气血得以流通；以上邪去正安，亦可促进肌肉筋膜功能日趋协调。
挂线疗法可治疗多种疾病，在治疗耻骨直肠肌综合征时需要注意手术时挂断的耻骨直肠肌厚度约为2/3，术后7至10天视皮筋松紧程度，必要时紧线1次，勒割时间不宜少于2周，以防术后因耻骨直肠肌切断过多过快而影响肛门括约功能，导致肛门不全失禁或完全失禁。手术的目的不在于根治性切除病灶，而是祛除直肠梗阻的因素，以恢复其正常的生理解剖结构，排便时使耻骨直肠肌松弛，降低直肠腔内压力，从而恢复正常的排便功能。
重视起居调护
纠正不良饮食习惯，嘱患者多食粗纤维含量高的食物，多饮水，每日饮水量应不少于3 000mL；养成良好的排便习惯，不忽视便意，定时排便，蹲位更有利于排便；养成良好的生活习惯，生活起居有规律，积极参加体育活动，保持乐观的精神状态等。
验案举隅
患者某，男，72岁，2017年8月31日初诊。主诉为排便费力1年，以“便秘”收入院。患者平素有便意，自觉大便到肛门排出费力，需口服即食型乳酸菌协助排便，大便1～2天1次，成形软便，每次如厕时间长约15min，伴便后不尽感及肛门胀痛不适，无腹痛腹胀，小便通畅，饮食及睡眠可；舌淡红，苔薄白，脉弦细。专科检查：（截石位）视诊：7点肛缘皮赘；指诊：进指通畅，肛管张力高、耻骨直肠肌上缘较锐利，指尖不易触及骶尾骨，嘱患者收缩时肛门及耻骨直肠肌收缩有力，排便时耻骨直肠肌不松开，反而呈收缩状态，指套无染血。肛门镜：7点齿线上黏膜隆起，色暗红，与同方位齿线下组织连为一体，随镜外脱。辅助检查：排粪造影：力排时肛直角变小，有搁架征。提示耻骨直肠肌肥厚。肛管直肠压力测定：肛管反射舒张压力小、肛管静息压大、直肠静息压小。西医诊断：便秘（耻骨直肠肌综合征），混合痔；中医诊断：便秘，混合痔。辨证为脾肾阳虚证。
治疗经过：完善术前相关检查，无手术禁忌证，于2017年9月4日行耻骨直肠肌松解术；术后中药坐浴以局部清热解毒，收敛止痛。具体方药：黄芩30g，黄柏30g，苦参30g，五倍子30g，大黄35g，儿茶15g，秦艽20g，川椒25g，防风15g，地肤子30g。7剂，每日1剂分2次使用，每次煎取125mL装袋，每袋加40℃温热水1 000mL坐浴。附子理中丸9g，每日2次口服，以温阳补肾；麝香痔疮栓1粒纳肛，每日2次；马应龙麝香痔疮膏外用，每日2次，以局部消肿止痛。术后1周患者诉大便每日1次，软便，排出通畅，时有便后不尽感，小便通畅。术后6个月及1年复查，患者大便通畅，排便时间小于10分钟，无便不尽及肛门胀痛感。
按：此患者大便不干，但排便费力，伴见便后不尽感、小便自利、舌淡红、苔薄白、脉弦细，全身辨证为脾肾阳虚，腑行不畅，用附子理中丸益火暖土，温阳运脾。术后局部气血运行不畅，局部使用药物（栓剂、膏剂及中药）以达活血消肿、清热解毒之功。综合全身及局部用药，则肠道温通、魄门开合功能逐渐恢复正常，便秘自除。
小结
韩宝教授从整体观念出发，思考便秘的发生、发展，提出了“秘在通”的治疗原则。耻骨直肠肌综合征是排便时大便通道不够通畅，手术的目的是清除“路障”，使其恢复排便的生理功能，保证大便畅通。挂线疗法在保证治疗效果的同时，尽可能减少对神经、肌肉、血管等组织的创伤，缩短愈合时间。但术后仍然需要继续给予中医药辨证治疗3～6个月，通过调整阴阳、扶正祛邪，恢复机体的正常生理功能，以增加其远期疗效。
参考文献
[1]姜春英, 管仲安.肛肠病新论.上海:第二军医大学出版社, 2003:8, 117
[2]熊理守, 王艺霖, 陈旻湖.慢性便秘的定义和流行病学.临床消化病杂志, 2013, 25 (4) :230-235
[3]赵劢, 谭至柔.成年人慢性便秘流行病学的研究现状.世界华人消化杂志, 2014, 22 (7) :939-944
[4]曹方, 宋柏林.推拿治疗小儿便秘选穴规律.中华中医药杂志, 2018, 33 (6) :2364-2368
[5]李二建.经直肠耻骨直肠肌部分切断治疗盆底失迟缓症.医药论坛杂志, 2011, 32 (8) :114-116
[6]黄帝内经 (上) .姚春鹏, 译注.北京:中华书局, 2010:111, 35
来源：中华中医药杂志 作者：刘芳 李倩蕾 韩宝
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