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2016 年底，我国 60 周岁及以上人口有 2. 31 亿，占总人口的 16. 7%，其中 65 周岁及以上人口 有 1. 5 亿，占总人口的 10. 8% ［1 ］ 。研究显示，我 国社区老年人衰弱发病率为 5% ～31% ［2 ］ ，衰弱严 重影响老年人的生存质量，增加死亡和并发症风 险，与无衰弱老年人相比，衰弱老年人的平均死 亡风险增加 15% ～50% ［3 ］ 。 1 衰弱老年人综合评估及多学科干预研究进展 目前对于衰弱尚无有效治疗手段，血管紧张 素转化酶抑制剂( ACEI) ［4］ 、胰岛素样生长因子 ( IGF- 1) ［5］ 等药物的疗效、安全性仍需进一步评 估。现阶段对于衰弱老年人的最佳管理策略是老 年综合评估( Comprehensive Geriatric Assessment， CGA) 及依据评估结果建立的一整套个体化照料 和支持策略 ［6］ 。CGA ［7］ 是指采用多学科方法评估 老年人的躯体情况、功能状态、心理健康、社会 支持及环境状况，并根据评估情况制订维持及改 善老年人健康和功能状态的治疗计划，从而最大 程度地提高老年人的生活质量，其主要内容包 括: 一般情况、躯体功能状态、营养状态、精神 心理状态等。老年多学科干预或多学科团队管理 模式是指在传统医学诊治的基础上，以老年科医 师、营养师、心理咨询师、康复理疗师、护师等 多学科人员为支撑，以老年综合评估工具为手 段，不定期地由团队成员对老年患者的疾病、功 能状态进行全面讨论分析及综合评定，制定贯穿 于住院和出院后的全面而个体化的诊疗方案并督 导实施，其管理流程可简单概括为: 综合评估、 团队讨论、制定计划、督导实施、再次评估、再 次讨论、宣教和后续计划制定 ［7 ］ ，适用于老年综 合评估结果提示合并有躯体活动能力下降，合并 焦虑抑郁谵妄、营养不良、认识功能减退、尿便 失禁、衰弱或肌少症的老年综合征高危人群。 我国衰弱老年人多学科干预研究正处于起步 阶段，尚缺乏具体的技术标准和操作规范，现主 要在大中城市的综合医院开展，还未面向庞大的 城镇社区和农村老年人群; 另外，西方国家的老 年综合评估内容还包括宗教信仰、生前预嘱等， 但并不完全适用于我国老年人，因此探索出一套 具有中国特色、适用于我国衰弱老年人综合评估和多学科干预的中国方案，对我国衰弱老年人管 理研究具有重要意义。 2 中医学对衰弱老年人多学科干预的认识 中医学有关老年病的研究历史悠久。宋·陈 直撰写的 《养老奉亲书》是我国现存较早的老年 病学专著 ［8 ］ ，书中重视老年人脾胃的调护，认为 “此养老人之大要也” ，故将食疗放在首位，综合 利用精神调摄、季节养生、疾病预防、起居照料 等多种手段，其所倡导的老年病综合防治思想与 现代老年医学多学科干预模式不谋而合。目前对 于老年衰弱的研究认为，中医学虽无衰弱病名， 但结合老年衰弱指数变量及中医病因病机分析， 老年衰弱的基本病机为机体阴阳、气血津液、脏 腑亏虚，形体衰弱，功能失用 ［9 ］ 。陈可冀院士认 为，老年人常见的慢性病，从中医十纲辨证( 八纲 加气血辨证、脏腑辨证) 相关病机解析，一般可归 结为衰老所导致的 “阴阳失调、营卫不和、脏腑 虚弱、多脏受损” ，以致 “易虚易实、易寒易热、 虚实夹杂”等诸种表现 ［10 ］ 。基于上述文献及理论 研究，笔者所在课题组提出衰弱老年人 “五脏虚 损”理论，并以该理论为核心，在西医 CGA 评估 工具及多学科团队管理模式的基础上，根据我国 现有国情，制订了衰弱老年人中医多学科干预模 式。团队成员包括中西医结合老年科医师、药师、 营养师、针灸科医师、运动康复师、护师等，在 现有多学科干预内容的基础上，加入个体化的中 药用药方案以及针灸、药膳、养生功法( 如太极 拳、八段锦) 、辨证施护等非药物干预手段，将中 医的预防、诊断、治疗、康复全程融入到老年衰 弱中医多学科干预方案中。相较于现有方案，改 进后的中医多学科干预方案因具有独特的特点和 优势，可能更加符合我国衰弱老年人的健康管理 要求。 3 衰弱老年人中医多学科干预的特点 3. 1 整体观念 整体观念是中医学理论的核心，其内涵主要 包括两个层次: 第一是天人相应，强调人体应顺 应自然，根据季节气候、昼夜天气变化，对老年 人的心理、饮食、运动、生活方式等进行合理的 调整 ，《养老奉亲书》提到，春季 “至春成积，多 所发泄，致体热头昏，膈壅涎嗽，四肢劳倦，腰 脚不任” ，夏季 “纳阴在内，以阴弱之腹，当冷肥 之物，则多成滑泄” ，秋季 “多发宿患” ，冬季 “多为嗽、吐逆、麻痹、昏眩之疾” ［8 ］ ; 第二是将 人体视为一个整体，对老年患者的脏腑功能进行 整体评估与干预，不仅可以见微知著，有助于疾 病的早期预防、诊断和预后改善，还可起到减毒 增效、减少西药用药种类、剂量及不良反应的效 果。因此整体观念是将衰弱老年人的健康管理由 “以疾病为中心”的传统医学模式过渡至 “以人为 本”的新型医学模式的关键。 3. 2 辨证论治 辨证论治是中医学理论的另一个重要特点， 也是中医综合评估和多学科干预的核心手段。在 中医基础理论中，证是疾病不同阶段和类型的病 机( 含病因、病位、病性、病势等) 的诊断范畴， 通过诸如气血、八纲、经络、脏腑、六经辨证， 将患者的疾病特点高度概括，从而实现个体化诊 疗。因此基于辨证论治思想，应用多种手段对患 者进行中医综合评估，再根据评估结果制定相应 的多学科干预方案，采用中药、针灸、气功、药 膳等多种形式，是中医多学科干预模式的主要 特点。 4 衰弱老年人中医多学科干预的优势 4. 1 行之有效 衰弱老年人存在多系统疾病并见的共性特点， 但个体间差异仍较为明显，因此对于老年衰弱的 多学科干预措施应当在关注多系统疾病综合诊治 的同时兼顾个体差异。现代医学强调循证医学证 据，侧重指南或共识指导下的群体化诊疗模式， 而中医学则强调以病人为中心，侧重辨证论治指 导下的个体化诊疗模式，更加符合衰弱老年人的 病理生理特点。国外有研究 ［11 ］ 显示，给予为期 48 周太极拳锻炼的干预组患者完成起坐试验的表现 以及多项生理指标皆优于同期仅接受健康教育的 对照组患者。 4. 2 经济实用 中医是中国传统文化的优质载体，中医文化 植根于广大人民群众，尤其是中老年人群对中医 药的接受程度普遍较高。一项旨在调查 60 岁以上 老年人医疗需求的研究 ［12 ］ 发现，老年人患病后最 常选择的医疗机构中综合医院占 42%，中医院占 38. 2%，其次是专科医院或中西医结合医院，表明 老年患者对中医中药的认可。此外，中医综合评 估主要通过相关量表以及四诊信息采集实现，操 作简单易行，具有良好的可操作性。我国老龄化 社会面临着未富先老、老年医疗服务需求大、老 年医疗机构数量少、老年医学研究投入不足、从 业人员缺乏等严峻形势，欧美、日本等发达国家 的评估及干预方法在我国中小城市社区及农村难 以推广应用，而中药、针灸、推拿等中医特色诊 疗手段均成本低廉，且大多已纳入医保支付范围， 对我国广大农村及中小城市的老年人群而言，可 以在一定程度上减轻医疗负担，而且从长期来看， 规范有效的老年人群健康管理可以减少老龄化社 会带来的经济及社会负担。 4. 3 手段多样 中医多学科干预方法并不仅限于药物治疗， 针灸推拿、养生功法、药膳食疗、情志干预等非 药物手段均在衰弱老年人的健康管理及多学科干 预中起到不同作用。例如，对于长期卧床，四肢 肌肉得不到锻炼的重度衰弱老年患者，可以通过 针灸、八段锦等多种非药物手段帮助提高患者的 肌肉力量，预防肌肉萎缩。药膳食疗、情志干预 是指在中医整体观念和辨证论治思想的指导下， 对衰弱老年患者进行饮食及心理调节，并根据患 者的不同需要灵活运用。辨证施护则是由中西医 结合护理团队提供穴位按摩、药枕、中药足浴等 中医特色调护方法，同时对患者及家属进行养生 保健和生活起居指导，减少引起衰弱及其他相关 疾病的危险因素，也是中医多学科干预模式的重 要手段。 国务院 2016 年印发的 《“健康中国 2030”规 划纲要》明确提出，要促进健康老龄化，推进中 医药与养老融合发展，充分发挥中医药独特优势， 为我国老年医学的发展指明了方向。目前我国衰 弱老年人综合评估和多学科干预研究尚处于起步 阶段，老年医学研究人员应保持开放、包容的态 度，根据研究结果或实践经验选择适宜的老年综 合评估和多学科干预方案 ［13 ］ 。老年人中医多学科 干预模式具有整体观念、辨证论治的特点，手段 多样，行之有效，经济实用，有望在我国衰弱老 年人健康管理中得到广泛应用。 来源：北京中医药 作者：赵俊男 徐凤芹 |
