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崩漏是临床常见的妇科疾病，是指女子在非月经期间发生阴道异常出血。出血量多，暴下不止，称为“崩中”；出血量少，淋漓不尽，称为“漏下”。两者虽名字不同，但常互相转换，交替出现，故称为“崩漏”，是一种月经经期、经量严重失常的病证[1]。《素问·阴阳别论》提出：“阴虚阳搏谓之崩。”从阴阳角度阐释了“崩”的发病机制；“漏”首见于《金匮要略》，其言：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”指出漏下是妇人常见下血的3种情况之一。崩漏的病因复杂多样，常与感受外邪、七情内伤、劳逸失度、饮食不节、气候地理等多方面因素有关，也可因机体亏虚或他病迁延不愈而导致肾-天癸-冲任-胞宫轴严重失调。有学者认为，该病的基本病机是冲任二脉亏损，无法制约经血，而致经血非时而下[2]。
1 黄土汤方义
黄土汤出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》，其言：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”黄土汤是张仲景治疗虚寒所致远血所设的方剂，具有温阳健脾、养血止血的功效，其便血的病机在于中焦虚寒，脾失统摄而血渗于下[3]。对于黄土汤的运用，《张氏医通》云：“阴络受伤，血从内溢，先血后便，及产后下痢。”临床可用于治疗符合上述病机的多种出血证，如崩漏、吐血、血尿、衄血等。
黄土汤方中药物为“甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两，灶心黄土半斤”。方以灶心黄土为君，取其温涩之性，可温中收涩止血；白术、附子温中散寒，健脾土而复其统摄之权；干地黄、阿胶补耗散之阴血，兼止血；黄芩反佐，既制约白术、附子温燥动血之弊，也有清肝热、止血之功[4]；甘草调和诸药。本方组方严谨，7味药物相互配合，温而不燥，滋而不腻，共奏温阳健脾、养血止血之功效。现代研究认为，灶心黄土中含有硅酸、氧化铝、氧化镁等多种成分，通过增加血小板活性以缩短凝血时间；黄芩有止血作用[5]。阿胶可用于治疗各种出血性疾病，认为其止血作用与其能增加血液中血小板含量有关[6]。
2 病案资料
患者，女，20岁，学生，2019年9月27日就诊。自述平时偶见月经周期延长，2周干净，量时多时少。8月17日开始阴道少量出血，色暗质稠，至就诊时已持续41d。症见：神志清，阴道少量流血，淋漓未净，无腹痛，乏力，四肢不温，口干，偶有口苦，大便偏稀，饮食睡眠正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。患者未婚，否认性生活史，子宫及附件彩超无异常。中医诊断为崩漏；辨证为脾阳不足、脾不统血证。以黄土汤加减治疗。处方：赤石脂20g（先煎），阿胶9g（烊化），炮姜10g，生地黄10g，地黄炭10g，白术10g，白芍10g，黄芩片10g，炙甘草5g,5剂。水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。方中加入地黄炭、白芍增加收涩养血之力；炮姜味涩收敛，可温经止血。1周后电话随访，患者述服药1剂后出血量减少，再服药3剂，血停病愈。
按语：崩漏的病因可归于“虚、热、瘀”，常见有血热、血瘀、脾虚、肾虚4个方面[1]。该患者阴道少量流血1个月余，伴有乏力、四肢不温、大便质软偏稀，此为脾阳不足、脾失统血之象；结合舌质暗红、苔薄白、脉弦细等体征，可见有体虚、阴血暗耗之象。故辨证为脾虚型崩漏，予以黄土汤加减治疗，共奏健运脾土、养血止血之功。方中用赤石脂代替灶心土，并加入地黄炭、白芍、炮姜。赤石脂性温，味甘涩，质重入下焦，能收涩固崩止血。现代药理学研究表明，赤石脂能显著缩短凝血时间和血浆复钙时间，可有效抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导血小板凝聚的作用[7]。生地黄炒炭后，因表面形成碳素，入血后能促进凝血因子激活，加速血液凝固，并且能收缩血管，达到增强止血的目的[8]。
《血证论》云：“合计此方，乃滋补气血，而兼用温清之品以和之，为下血崩中之总方。”中医治疗崩漏不是见血止血，而是治出血之病因，临床中辨证为中焦虚寒之崩漏，均可运用黄土汤加减治疗，可取得显著疗效。
参考文献
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[2]孙聪,朱萌,朱文元．崩漏证治琐议[J]．中国中医药现代远程教育,2016,14(23):127-129．
[3]张琦,林昌松．金匮要略讲义[M].3版．北京：人民卫生出版社,2016:202．
[4]刘茜．黄土汤配伍意义之浅析[J]．江西中医药,2009,40(2):16-17．
[5]胡泽雨,王颖．黄土汤临床与实验研究进展[J]．新中医,2018,50(10):33-37．
[6]王文君．中药阿胶的临床应用及其药理研究[J]．内蒙古中医药,2017,36(10):104．
[7]禹志领,窦昌贵,刘保林,等．赤石脂对凝血系统作用的初步研究[J]．中药药理与临床,1992,8(4):23-25．
[8]周海明．中药炒炭止血机理的概述[J]．海峡药学,2012,24(11):56-57
来源：中国民间疗法 作者：张佳河 李胜萱 李惠
广州中医药大学
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