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经前烦躁症的“辨病论治”

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2018-06-12
“病证结合”辨治经前烦躁症

经前烦躁症(premenstrual dysphoric disorder, PMDD) 又名经前焦虑障碍、 经前心境恶劣障碍, 指 在经前1周反复出现的一系列躯体、 精神及社会交往 方面的综合症状, 月经来潮后症状减轻, 月经结束后 症状消失, 常严重干扰育龄期妇女的经期生活, 是经 前期综合征 (premenstrual syndrome, PMS) 的一种严 重类型 [1] 。 大量的流行病学调查显示 [2] , 约有20%- 60%的育龄妇女患有PMS; 与此同时, 大约有14%符 合PMS诊断标准的患者符合PMDD诊断标准 [3] 。 本文 尝试以病证结合模式辨治该病, “病证结合” 是指西 医 “辨病论治” 和中医 “辨证论治” 相结合的诊治方 式。 笔者根据多年临床经验, 介绍 “病证结合” 辨治 PMDD的临证体会。

经前烦躁症的“辨病论治”

PMS指妇女在黄体期周期性反复出现躯体、 行 为以及精神等症状, 如乳房胀痛、 烦躁不安等, 月经 来潮后, 自然消失。 多数PMS患者症状较轻, 但其中 有部分患者在黄体晚期遭受严重的症状, 除了出现 严重的躯体症状, 如乳房触痛难忍、 水肿、 疲乏; 甚 至出现严重的精神症状和行为改变, 如显著的抑郁、 焦虑、 愤怒情绪, 影响到人际交往。 这类PMS的重度 类型, 称之为PMDD, 即经前烦躁症。 现代医学对PMDD的发病机制尚不明确, 认为可 能与以下因素有关: 社会文化精神因素、 激素水平紊 乱、 神经介质-神经内分泌系统失常、 维生素缺陷, 以 及微量元素缺失等。 目前对PMDD真正发病机制仍然缺乏统一认识。 PMDD诊断标准的制定是一个不断完善不断发 展的过程, 现存有多个版本的诊断标准。 目前推荐 采用美国精神病协会(APA)精神障碍诊断和统计手 册第5版 (DSM-V) 的诊断标准 [4] 。 该诊断标准中强调 PMDD需满足下述PMS症状: ①明显的抑郁情绪, 自 我否定意识, 感到失望; ②明显的焦虑、 紧张, 感到 激动或不安; ③情感极不稳定, 如突然伤感、 哭泣或 对拒绝增加敏感性; ④持续和明显易怒或发怒, 或 与他人的争吵增加; ⑤对平时活动 (如嗜好、 工作、 学习、 友情)的兴趣降低; ⑥注意力集中困难; ⑦嗜 睡、 易疲乏或能量明显缺乏; ⑧食欲明显变化, 有过 度摄食或产生特殊的嗜食渴望; ⑨睡眠障碍; ⑩主 观感觉不安或失控; 其他躯体症状, 如乳房严重 触痛或肿胀, 头痛、 关节或肌肉痛、 肿胀感, 体质量 增加。 上述11项症状中, 必须有5项于月经前有严重 表现, 而于月经来潮4天内缓解, 持续到周期第13天 无发作; 连续3个周期中都存在; 5项症状中必须至 少包括一项精神症状(如易怒、 情绪波动、 焦虑或抑 郁) 。 同时, 该标准指出: 这些失调务必是明显干扰 工作或学习或日常的社会活动及与他人的关系(如 逃避社会活动、 生产力和工作学习效率降低) ; 这些 失调确实不是另一种疾病加重的表现(如重型抑郁 症、 恐慌症、 恶劣心境或人格障碍) 。 目前, 国外对 PMDD的药物治疗研究较多, 治疗上多以5-羟色胺再 摄取抑制剂为主, 常用药物有氟西汀、 舍曲林、 帕罗 西汀等。 上述药物的应用可以改善精神症状, 但对于 躯体症状改善不明显。

经前期烦躁症的“辨证论治”

中医对PMDD的治疗, 以辨证论治为主, 在改善 患者的情志、 躯体症状方面具有独特的优势。 经前烦 躁症涉及的脏腑主要有肝、 心、 肾等, 笔者所在的团 队 [5] 在20世纪90年代, 对526例PMS受试者进行流行 病学调查研究显示, 本病的主要病机为肝气逆和肝 气郁, 分别占受试者总数的58.9%和27.5%, 表明本病 与肝的关系最为密切; 通过大量的临床和实验研究 发现, 肝疏泄失常时, 因太过和不及可分为肝气逆、 郁两证; 乔明琦教授认为本病中医证候以肝气逆证和 肝气郁证为主要亚型 [6] 。 当代名老中医张珍玉教授 [7] 认为, 肝气逆证, 治以平泄肝逆, 选用柴胡疏肝散为 主方加减治疗; 肝气郁证, 治以养肝疏郁, 选用逍遥 散为主方加减治疗。 笔者一直沿用上述分型方法进 行诊治, 阐释如下。

1. 肝气逆亚型 肝气逆证诊断标准参考文献[8], 主症: ①经前烦躁易怒, 甚则无端发火; ②小腹胀或 痛, 乳房胀痛; 次症: 疲乏, 失眠多梦、 头痛, 胃院胀痛 或嗳气吞酸, 饮食偏嗜、 食欲亢进, 腰痛, 性欲减低或 厌恶房事, 月经提前, 工作理家能力下降、 注意力不集 中, 与人争吵后易哭泣、 肢体浮肿等; 舌脉: 舌质淡红、 苔薄白、 脉弦。 诊断条件: 主症①项必备, 次症中至少 2项; 参照舌象、 脉象诊断即可成立。

治则以及专方举例: 根据证型特点, 主要给予疏 肝理气解郁治疗。 笔者所在团队针对PMS肝气逆证 研制的经前平颗粒, 由柴胡疏肝散加减化裁而来, 具 有平肝降气、 止痛消胀等功效。 该方由柴胡、 川芎、 枳壳、 半夏、 木香、 白芍、 香附、 川楝子、 豆蔻、 甘草 等组成, 方中柴胡体质轻清, 归肝经, 为疏肝解郁佳 品; 白芍补血柔肝, 二者共为君药。 柴胡、 白芍配伍, 一散一收, 既养肝体又助肝用, 恰合肝脏的生理特 点, 是体用兼顾之最佳配伍。 香附疏肝理气; 川楝子 行气止痛, 平肝泻热; 川芎活血行气止痛。 上3味疏 肝平肝, 理气活血, 共为臣药。 半夏燥湿化痰, 降逆 止呕; 豆蔻燥湿行气, 温中止呕; 枳壳理气宽胸, 消 胀除痞; 木香行气调中止痛, 上4味药和胃止呕, 行气 除胀, 共为佐药。 甘草为使, 缓急止痛、 调和诸药。 乔 明琦等 [9] 对经前平颗粒进行Ⅰ期临床试验, 结果表明 该药治疗PMS肝气逆证安全、 有效。 王优快 [10] 发现经 前平颗粒可改善PMDD患者临床症状, 尤其对头胀头 痛疗效最好, 未发生任何不良反应。 裴瑞琳等 [11] 用经 前平颗粒治疗PMDD患者100例, 结果证明该药可有 效缓解各种不适症状且疗效显著。 微观药效学研究 表明 [12] , 经前平颗粒可将外周及中枢内5-HT含量降 低至近似正常水平, 从而缓解烦躁易怒的焦虑症状。 王晓茹等 [13] 通过对多种单胺类神经递质进行研究, 发现经前平颗粒可降低PMDD肝气逆证患者的血清 5-HT、 NE, 进而有效治疗该病症。 魏盛 [14] 及王海军 等 [15] 均发现经前平颗粒可明显降低PMS肝气逆证造 成的催乳素水平上调, 并能消除或改变PMDD肝气逆 证的外在表现, 缓解烦燥易怒、 头昏、 头痛、 失眠、 多梦、 乳房胀痛等症状。

2. 肝气郁亚型 肝气郁证诊断参考文献[16]标 准, 主症: ①经前情绪郁怒不舒, 或低落; ②胸闷; ③工作、 学习、 理家、 交往能力明显下降; 次症: 乳房 胀痛、 小腹坠胀、 胸胁胀痛、 善太息、 纳呆乏力、 经行 不畅、 经行腹痛、 月经推后为; 舌脉: 舌质黯或淡黯、 舌 体胖大, 舌苔黄、 薄白, 脉弦缓或弦细。 诊断条件: 主症 2项 ( ①项必备 ) , 次证3项, 结合舌脉诊断即可成立。 治则及专方举例: 中医药治疗多以疏肝解郁、 健脾理气为治疗原则。 笔者所在团队针对PMDD肝气郁 亚型研发经前舒颗粒, 并广泛应用于临床。 该方由柴 胡、 白芍、 当归、 白术、 牡丹皮、 香附、 甘草、 郁金等配 伍而成, 以柴胡疏肝解郁为君; 当归、 白芍养血柔肝 为臣; 白术健脾, 牡丹皮清热, 郁金解郁, 香附疏肝, 共为佐药; 甘草调和缓中, 为使药。 诸药合用, 共达 养肝解郁、 理气止痛的功效。 大量临床应用结果表 明, 经前舒颗粒对于PMDD肝气郁证患者的抑郁表 现有良好的恢复作用, 能显著改善PMDD肝气郁证模 型大鼠的行为学指标和情绪变化。 微观药效学研究 表明 [17] , 经前舒颗粒显著提高异常降低的5-HT1A受 体蛋白和RNA的表达水平。 刘雯雯等 [18] 还发现经前 舒颗粒含药血清能显著改善PMS肝气郁证模型血清 干预的大鼠海马神经元雌激素受体β蛋白和基因表 达水平异常升高的状态。 表明经前舒颗粒的药效是 通过多系统协同作用的结果。

验案举隅

患者某, 女, 30 岁。 2016年1月4日初诊。 主诉: 经 前情绪抑郁反复发作10余年, 加重1个月。 10余年前 无明显诱因出现月经前1周情绪低落, 抑郁, 不喜见 人, 懒言, 乏力倦怠, 月经来潮后5天上述症状消失, 下次月经前1周再次出现, 未系统治疗。 1个月前上述 症状明显加重, 月经前1周抑郁自卑, 倦怠乏力, 纳 差, 眠差, 大便干, 小便正常。 舌苔薄白, 脉弦紧。 西 医诊断: 经前烦躁症, 中医诊断: 郁证。 辨证为肝郁 气滞。 治以疏肝解郁。 方药: 柴胡6g, 白芍9g, 当归 15g, 白术10g, 牡丹皮6g, 香附10g, 甘草3g, 郁金9g, 佛手10g, 枳壳12g, 陈皮15g, 水煎服, 日1剂。 每次月 经前1周开始服用, 连服10d, 共治疗4个月经周期。 二诊(2016年5月10日 ) : 患者自述服用后不适症 状明显改善, 饮食逐渐增多, 睡眠明显好转, 乏力倦 怠等症状基本缓解, 未有其他症状出现。

病证结合模式的诊治特色

病证结合充分兼顾了 “病” 与“证” 的两个方 面, 对于疾病的认识、 诊断和治疗为目前中医临床界 的最佳模式 [19] 。 历代诸多著名医家均非常重视辨病 与辨证的结合。 岳美中先生曾指出: “在辨证论治规 律的临床运用中, 不仅要辨证候的阴阳表里虚实寒 热, 还要进而辨病名(包括中医与西医病名) , 辨识 疾病的基本矛盾所在” [20] 。 金寿山先生也指出: “能 辨证而不识病, 可谓只见树木不见森林, 在诊断上 缺乏全局观点, 在治疗上会毫无原则地随证变法; 当 然只识病而不辨证, 也就是只见森林不见树木…… 诊断上虚实不分, 治疗上虚虚实实, 损不足而益有 余” [21] 。 对于经前烦躁症的治疗也应如此。

在中医辨证论治的同时吸纳新知, 采纳西医的 诊断方法, 也可并用5-HT再摄取抑制剂的治疗方 法, 以取长补短, 协同作用, 发挥最好疗效。 传统中 医认为, 情志病证与中医肝藏象理论密切相关: 肝主 疏泄, 调畅情志, 具有调节情绪、 保持心情舒畅的作 用。 笔者所在团队认为肝气疏泄失常是其主要病机, “多情交织共同致病首先伤肝” 则是情绪致病的主 要方式, 故治疗重视调肝。 肝失疏泄表现为不及或 太过, 临床分型主要为肝气郁及肝气逆两个亚型, 根 据辨证的结果, 选药组方。

综上所述, “病证结合” 辨治PMDD是目前较为 合理而有效的诊治方法, 是疾病与证型的统一, 体 现了中西医的融会贯通, 也是一条中医现代化的新思 路, 并为将中医向全世界推广提供便利。

来源:中华中医药杂志 作者:赵飞 乔明琦 杨焕新 魏盛 毕德众
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