|
闫良 （1964-） ， 男， 安徽省名中医， 主任中医师， 精 研安徽 “南新安、 北华佗” 两大医学流派数十年， 擅长 诊治妇科及内科疾病。 随着阴道微生态医学的发展， 人们认识到生殖道 感染与阴道微生态关系密切。如廖秦平等 [1] 学者认 为临床上的各种阴道炎症 （包括能够明确诊断或不能 明确诊断的） 均存在不同程度的阴道微生态失调。女 性的阴道为人体下半身开放性腔道之一， 其内生活着 多种多样的微生物， 是人体内重要微生态区域之一。 女性阴道内微生态系统是一个独特的、 动态变化的体 系， 该体系由机体的内分泌调节功能、 阴道的微生物 菌群、 解剖结构及局部免疫系统等共同组成。生殖道 内的微生物群落受各种内源性或外源性因素的影响 而不断发生着变化 [2] 。因此， 阴道内任何一种微生物 群落 （常驻或过路） 发生过度或剧烈变化， 均有可能导 致阴道内微生态体系失衡， 继而可能导致阴道内各种 感染性疾病的发生 [3] 。而生殖道病原体上行感染尚 可引起盆腔炎性疾病， 甚至造成宫腔粘连、 输卵管阻 塞等不孕症， 严重者可引起生殖系统恶性病变。目前 西医治疗各种生殖道感染， 抗生素仍是主要的治疗手 段， 但近年来， 随着抗生素广泛使用以及滥用， 造成细 菌耐药性持续升高， 且抗生素造成的人体微生态失调 的危害， 正在逐步显现而被人们所认知 [4] 。因此， 恢复 微生态平衡的治疗理念， 正在被临床医生及患者所接 受， 越来越受到重视。正如廖秦平等 [5] 学者所述， 微 生态治疗的理念， 将以用抗生素杀灭微生物为主要目 的治疗模式， 转变为以杀菌、 修复和恢复阴道微生态 体系平衡为目的新型治疗模式。 近年来， 有学者在中医基本理论的指导下， 开展 了中医药调整阴道微生态的基础和临床研究， 取得积 极的成果。如郑文兰等 [6] 研究认为中医药在改善阴 道微生态方便疗效显著， 可能与中药对机体全身的调 理作用， 提高机体免疫力有关。张岱等 [7] 研究显示中 成药保妇康栓在改善患者白带增多、 白带异味、 外阴 瘙痒等症状方面， 与抗生素效果基本相当， 但治疗作 用较和缓， 并且能够恢复阴道微生态平衡， 不良反应 少， 安全可靠。 由于阴道微生态平衡的概念， 是伴随近年来人体 微生态医学的发展而发展起来的一个分支学科， 故在 传统的中医学典籍中并没有 “阴道微生态平衡” 的记 载， 但根据其临床表现可把它归属于 “带下病” “阴 痒” “阴疮” “阴痛” “阴冷” “不孕” “妇人腹痛” 等妇 科疾病范畴内， 因此， 中医药改善阴道微生态的文献 记载， 就主要集中在上述疾病谱范围内。在中医妇科 学发展史上， 各代医家对于这方面的论述颇丰， 但在 具体的病因病机、 证型及治则上又众说纷纭。清代医 家沈尧封在其所著 《沈氏女科辑要 · 带下》 中总结归纳 为： “带下有主风冷入于胞络者， 巢元方、 孙思邈、 严用 和、 杨仁斋、 楼会善诸人是也； 有主湿热者， 刘河间、 张 洁古、 张戴人、 罗周彦诸人是也； 有主脾虚气虚者， 赵 养葵、 薛立斋诸人是也； 有主痰湿者， 丹溪是也； 有主 脾肾虚者， 张景岳、 薛新甫是也； 又有主木郁者， 方约 之、 廖仲淳是也。其所下之物， 严主血不化赤而成； 张 主血积日久而成； 刘主热极则津液溢出” 。清 · 傅山 《傅 青主女科 · 上卷》 云： “夫带下俱是湿症” 。指出主要病 因是湿邪。因此， 对于阴道微生态失衡范畴内的疾病 的发病原因， 多数医家主要责之于湿邪影响任、 带二 脉， 以致带脉失约， 任脉不固所形成。 虽然中医药在调节恢复阴道微生态方面取得一 定进展， 显示出良好的发展势头。但是， 古今医家对 于阴道微生态失调的辨证施治方法是多种多样、 纷繁 芜杂、 不一而终的， 临床疗效良莠不齐。为进一步提 高临床疗效， 闫良老师进行了长期的探索研究， 形成 了自己独特的 “分层” 辨证论治学术理念和方法， 取得 较好疗效。笔者有幸跟师学习数年， 现把闫师的临床 经验总结报告如下。 “分层” 辨证论治思想内涵 1 第一层次——首辨阴阳， 治宜温阳益阴 阴阳学说贯穿于中医学理论体系的各个方面， 早 在 《内经》 中就已奠定阴阳学说在中医理论中的核心 地位， 认为 “阴阳者， 天地之道也， 万物之纲纪， 变化之 父母， 生杀之本始， 神明之府也， 治病必求于本， 本于 阴阳” “善诊者， 察色按脉， 先别阴阳” 。清代医学名家 郑钦安先生曾说： “医学一途， 不难于用药， 而难于识 证， 不难于识证， 而难于识阴阳” 。因此， 闫师临床诊 治患者时， 强调要把阴阳辨证放在核心地位， 贯穿于 整个辨证论治全过程。正如 《景岳全书 · 传忠录上 · 阴 阳》曰： “凡诊病施治， 必须先审阴阳， 乃为医道之纲 领。阴阳无谬， 治焉有差？医道虽繁， 而可以一言蔽 之者， 曰阴阳而已。故证有阴阳， 脉有阴阳， 药有阴 阳设能明彻阴阳， 则医理虽玄， 思过半矣。 ”为了 准确辨认阴阳， 闫师常把郑钦安提出的 “阴阳辨诀” ， 作为辨认阴证阳证的准绳。郑钦安在 《医理真传》 “钦 安用药金针”中明确把 “阴阳辨决”表述为： “予考究 多年， 用药有一点真机与众不同。无论一切上中下诸 病， 不同男妇老幼， 但见舌青， 满口津液， 脉息无神， 其 人安静， 唇口淡白， 口不渴， 即渴而喜热饮， 二便自利 者， 即外现大热， 身疼头痛， 目肿， 口疮， 一切诸症， 一 概不究， 用药专在这先天立极真种子上治之， 百发百 中。若见舌苔干黄， 津液枯槁， 口渴饮冷， 脉息有神， 其人烦躁， 即身冷如冰， 一概不究， 专在这先天立极之 元阴上求之， 百发百中。 ”临床上阳虚证所致的阴道 微生态失调多由久病损伤， 或久居寒凉之处， 或过服 寒凉清苦之品渐伤阳气， 阳气温煦、 蒸腾、 气化功能减 退， 以致命火不足， 阳虚内寒， 封藏失职， 带脉失约， 任 脉不固， 精液滑脱所致。正如明 · 万全 《万氏妇人科 · 赤 白带下》 曰： “白带者， 时常流出清冷稠粘， 此下元虚损 证也” 。治宜温补阳气， 药用鹿茸、 鹿角胶、 附子、 肉桂、 干姜、 淫羊藿、 巴戟天、 肉苁蓉等。阴虚证所致的阴道 微生态失调多由素体阴虚， 热病杂病耗伤阴液， 情志 过极伤及阴精， 房事不节耗伤阴精， 阴虚火动， 封藏失 职， 津液下夺兼以热伤阴络， 损及任带而致， 治宜滋阴 填精， 药用沙参、 麦冬、 熟地、 首乌、 黄精、 枸杞、 桑葚、 女贞子等。 2 第二层次——明辨脏腑经络， 治宜通调脏腑经络 人体是一个通过经络系统将 “五脏”与六腑、 五 体、 五官、 九窍、 四肢百骸等全身脏腑形体官窍联结成 的有机整体。因此， 闫师认为， 女性阴道微生态失调 病因病机病性复杂， 可能是单一脏腑、 经络、 致病因素 所致， 但更常见的是多脏腑、 多经络、 多因素病变造成 的， 故临证时既要辨清单一脏腑、 经络、 致病因素， 又 要辨清脏腑经络兼夹病变以及多病因合并病变。 “五 脏” “经络” 与女性阴道微生态失调的关系， 及其常见 证型、 治法等分述如下。 心的主要生理功能是主血脉， 主藏神。如 《素 问 · 五脏生成论》 说： “诸血者， 皆属于心” ， 《素问 · 灵兰 秘典论》 说： “心者， 君主之官也， 神明出焉” 。 《灵枢 · 邪 客》说： “心者， 五脏六腑之大主也， 精神之所舍也” 。 故在临症时， 闫师常用 “心主血” “心藏神” “心主火” 的理论指导临床。阴道微生态失调的引起的临床病 变， 大多都有 “痒” “痛”等不适， 恰如 《素问 ·至真要 大论篇》 曰： “诸痛痒疮， 皆属于心” 。张介宾也在 《类 经》 中云： “热甚则疮痛， 热微则疮痒。心属火， 其化热， 故疮痒皆属于心也” 。而且心主神明， 神明宜静， 瘙痒 或疼痛不适， 又会造成患者情志失调， 或烦躁不安， 甚 则夜不能眠， 阴精暗耗， 进而加重疼痛或瘙痒。心为 阳中之阳， 其性属火， 自然界在夏季以炎热为主， 而心 为火脏， 阳气最盛， 同气相求， 与夏季相应， 故临床常 见阴道微生态失调易在夏季反复发作。早在隋 · 巢元 方所著 《诸病源候论 ·妇人杂病诸侯》中指出： “五脏 皆禀血气， 其色随脏不同， 心脏之血赤， 带下赤者， 心 脏虚损， 故带下而夹赤色也” 。说明心火炽盛能够引 起阴道微生态失调。闫师指出， 心的气、 血、 阴、 阳失 调， 或者痰、 火、 瘀等致病因素影响到心的正常生理功 能的运行和发挥， 不仅会造成心本身的病变， 而且会 造成其他脏腑的功能受损， 从而引起阴道微生态的异 常。正如 《素问 · 灵兰秘典论》 ?云： “主明则下安” “主 不明则十二官危” ， 故其临床重视 “调心” 以治疗阴道 微生态。常用调心法： ①清心泻火安神法， 用于心火 失位、 炽热逆乱、 神不守舍之阴道微生态失调， 药用丹 皮、 生地、 钩藤、 莲子心、 黄连、 滑石、 淡竹叶、 车前子等； ②活血养血安神法， 适用于心之气血不足， 心和心神 失于濡养而造成的心神失养之阴道微生态失调， 常用 炒白术、 桃仁、 黄芪、 红花、 白芍、 赤芍、 熟地、 丹参、 枸 杞、 莪术、 何首乌、 当归、 阿胶、 三棱、 水蛭等； ③镇心养 心安神法， 适用于痒、 痛、 麻木、 灼热和蚁行感等不适 引起的心神失宁之阴道微生态失调， 常用龙骨、 牡蛎、 琥珀、 磁石、 郁金、 酸枣仁、 远志、 柏子仁、 合欢花、 合欢 皮、 菖蒲等安神之品。 肾的主要生理功能是藏精、 主生殖。 《素问 ·六节 藏象论》说： “肾者， 主蛰， 封藏之本， 精之处也” 。 《素 问 · 金匮真言论》 说： “肾开窍于二阴” 。二阴指前 阴和后阴， 前阴是指排尿和生殖器官， 前阴是人体的 外生殖器。前阴， 在男子是精窍和溺窍合而为一的阴 茎， 在女子则有阴户、 阴道之分， 以主房事和生殖。正 常女性生理性白带正如张景岳在 《景岳全书》所说： “盖白带处于胞中， 精之余也” 。明确指出白带为肾精 所化， 润滑如膏， 流于阴股而为带下， 充养和濡润阴 户和阴道。阴道微生态失调常发生部位是在前阴， 而 前阴性器官的功能又受到肾主生殖、 肾主封藏及天癸 节律的主持和调节， 故阴道微生态的正常与否与肾脏 关系密切。清 · 赵养葵 《邯郸遗稿 · 带下》 中明确指出 病理性白带的病机主要为下焦肾气虚损： “八脉俱属 肾经， 人身带脉统摄一身无形之水。下焦肾气虚损， 带脉漏下， 白为气虚， 赤为有火， 治法俱以补肾为主” 。 闫师认为肾的机能下降引起的阴道微生态失调主要 有肾阴虚和肾阳虚两种证型： ①肾阴虚： 多由素体阴 虚相火偏旺， 或房劳太过， 肾精亏损， 阴虚则生内热， 肾阴亏耗， 阴虚火动伤及任带， 以致任脉不固， 带脉失 约， 从而引起阴道微生态失调。临床主要表现为阴道 分泌物量多， 色黄或赤白相间， 质黏稠， 或有异味， 会 阴部不适， 或灼热或瘙痒， 常伴有五心烦热， 咽干口 燥， 头晕耳鸣， 烘热汗出， 腰膝酸软， 失眠多梦， 舌红， 苔少， 脉细数。治宜滋肾溢阴、 清热止带。常选用： 知 母、 黄柏、 熟地、 山药、 山茱萸、 茯苓、 丹皮、 泽泻、 女贞 子、 旱莲草等。②肾阳虚： 多由素体肾气不足， 下焦亏 损， 或房劳多产， 伤及肾气， 肾元不足， 下焦虚寒， 封藏 失职， 带脉失去温养而不约， 任脉不固， 精血滑脱而下 所致， 临床主要表现为阴道分泌物量多， 色白清冷， 质 稀薄， 无异味， 或有腥臭之气， 常伴有脐腹冷痛、 形寒 肢冷、 腰酸如折， 小便频数清长， 大便溏薄， 舌淡苔薄， 脉沉迟。治宜温肾固涩、 培元止带。常选用鹿茸、 鹿 角胶、 制附子、 干姜、 肉桂、 龙骨、 桑螵蛸、 山药、 煅紫石 英、 煅牡蛎等。 肝主疏泄而藏血， 前阴是女性阴道微生态失调发 生的核心部位， 而肝经的循行与女性阴器密切相关， 故中医学有 “肝司阴器” 之说法。 《灵枢 · 经筋》 记载： 足厥阴之筋 “上循阴股， 结于阴器， 络诸筋” ， 《灵枢 · 经 别》记载： 足厥阴之正 “上至毛际， 合于少阳， 与别俱 行” 。故肝经与女性阴道微生态失调的发生发展密切 相关。隋 ·巢元方所著 《诸病源候论 ·妇人杂病诸侯》 中指出： “肝脏之色青， 带下青者， 是肝脏虚损， 故带下 而挟青也” 。宋 · 陈自明在 《妇人大全良方》 中说： “妇 人带下若伤足厥阴肝经， 色如青泥” 。清 · 傅山在 《傅青主女科》 中也指出： “妇人有带下而色青者， 甚则 绿如绿豆汁， 稠粘不断， 其气腥臭， 所谓青带也。夫青 带乃肝经之湿热” 。清 · 叶天士在其所著 《临证指南医 案》指出： “女子以肝为先天” ， 因此， 闫师认为肝主疏 泄、 藏血、 调畅情志的功能受损， 势必造成女子阴道微 生态的异常。肝系疾病临床常见的证型有： ①肝气郁 结： 本证常由于素体抑郁， 情志不舒、 肝失疏泄条达所 致， 临床常表现为阴道分泌物量多或稍多， 色白或黄， 质稍黏， 或黏稀不一， 无异味， 伴有头昏目眩， 胸闷烦 躁， 胁肋胀痛， 喜叹息， 月经失调， 经行量少， 舌淡， 苔 色黄白腻， 脉象弦细。治宜疏肝解郁， 散结止带， 常选 用柴胡、 郁金、 香附、 川楝子、 当归、 白芍、 合欢花、 玫瑰 花、 绿萼梅、 川芎等疏肝解郁之药。②肝经湿热： 多由 情志抑郁， 郁而化热， 湿与热结， 流注于下而成， 临床 表现为阴道分泌物量多， 色黄或黄绿如脓， 黏稠而臭， 伴有头晕目胀， 心烦口苦， 胸胁或少腹胀痛， 阴部肿痛 或瘙痒， 尿黄便结， 苔黄， 脉弦数。治宜泄肝清热、 除 湿止带， 常选用龙胆草、 栀子、 车前子、 泽泻、 木通、 当 归、 甘草、 生地、 柴胡等。 脾为 “后天之本” ， 气血生化之源， 主运化水谷、 水 液， 输布精微。闫师认为， 脾的运化功能正常与否对 阴道微生态的平衡至关重要。若素体脾虚， 或脾气损 伤， 运化失常， 水谷之气聚而为湿， 流注下焦， 损及任 带， 而致阴道微生态失调。如 《医学心悟 · 妇人门》 云： “带下之症不外脾虚有湿。脾气壮旺则饮食之精 华生气血而不生带， 脾气虚弱则五味之实秀生带而不 生气血” 。宋 · 陈自明 《妇人大全良方》 亦云： “妇人带 下伤足太阴脾经， 黄如烂瓜” 。清 ·严鸿志在 《女 科证治约旨 ·黄带》中说： “因思虑伤脾， 脾土不旺， 湿 热停聚， 郁而化黄， 斯气臭秽， 致成黄带” 。临床上脾 虚型阴道微生态失调， 常表现为阴道分泌物， 量多， 色 白或黄， 如涕如唾， 甚则绵绵不绝， 可伴有神疲倦带， 纳少便溏， 腹胀足肿， 头昏闷， 面色萎黄或无华， 舌质 正常或略淡， 苔白， 脉缓弱。治宜健脾益气、 升阳除湿， 常选用白术、 黄芪、 山药、 党参、 白芍、 苍术、 陈皮、 车前 子、 白芷、 杜仲、 续断、 菟丝子、 覆盆子、 桑螵蛸、 茯苓、 薏苡仁等药物。 肺主气司呼吸， 朝百脉， 主治节， 宣发肃降是其基 本运行形式。肺为水之上源， 肺气若失于宣发肃降， 可引起人体气血津液的循行、 输布、 代谢障碍； 水道失 去通调就会造成津液运行不利， 津液停聚而生湿， 湿 邪为患最终可引起阴道微生态失调而致阴道分泌物 异常。 如隋 · 巢元方 《诸病源候论 · 妇人杂病诸侯》 指出： “五脏皆禀血气， 其色则随脏而不同， 肺脏之色白， 带 下白者， 肺脏虚损， 故带下而夹白色。 ” 宋 · 陈自明在其 所著 《妇人大全良方》 中指出： “妇人带下伤手太 阴肺经， 形如鼻涕” 。因此， 肺的功能运行正常与否与 女性阴道微生态有着密切的联系。故应重视调肺以 治阴道微生态失调性疾病。若肺的气机失调， 宣发肃 降失常， 肺气雍滞， 气不化水， 则为痰为湿， 痰湿溢下 则可致阴道分泌物增多； 若肺气亏虚， 卫外不固， 易致 邪毒侵袭， 损于下焦， 伤于带脉， 而引起阴道微生态失 常。肺的功能异常引起的阴道微生态失调临床常表 现为阴道分泌物或多或少， 色白或夹有赤色， 质稀， 无 臭味， 常伴有胸闷气短， 少气懒言， 咳嗽咳痰， 舌质淡， 苔薄白， 脉虚缓。治宜宣肺益气、 燥湿止带， 常选用党 参、 黄芪、 五味子、 白芷、 海螵蛸、 蛤蚧、 杏仁、 桔梗、 白 术、 茯苓、 桑白皮、 桑叶、 胡桃肉等药物。 阴道微生态失调的发生和发展， 除与五脏功能的 失调息息相关外， 还与冲任督带脉的损伤息息相关。 闫师认为无论是何种病因所引发的阴道微生态失调， 其基本病机都或多或少与督脉失温、 冲任不固、 带脉失 约有关。如宋 ·严用和 《济生方 ·卷下》说： “妇人赤白 带下， 此由劳伤冲任， 风冷据于胞络”所致。金 ·刘河 间在 《素问玄机原病式 · 六气为病》 中认为： “带下者， 任脉之病也故下部任脉湿热甚者， 津液涌溢， 而为 带下也” 。清 · 傅山在其所著 《?傅青主女科》 记载： “?带 脉通于任、 督， 任、 督病而带脉始病。带脉之伤， 非 独跌闪挫气已也， 或行房而放纵， 或饮酒而颠狂， 虽无 疼痛之苦， 而有暗耗之害， 则气不能化经水， 而反变为 带病矣” 。 《医学衷中参西录》 曰： 带下为冲任之症， 冲任有滑脱之疾， 责在带脉不能约束” 。因此， 临证治 疗阴道微生态失调， 尤重调理冲任督带诸脉。对于冲 任督带损伤引起的阴道微生态失调， 总的治则为温养 督脉、 调理冲任、 固摄带脉， 常用的药物有鹿角胶、 紫 石英、 补骨脂、 山茱萸、 芡实、 金樱子、 益智仁、 龙骨、 牡 蛎、 椿根皮、 苎麻根、 黄芪、 土茯苓、 苦参、 黄柏等。 正常阴道微生态的维持和调节依赖于心神的安 守， 肾气的充盛， 脾气的健运、 肝气的条达， 肺气的宣 畅， 冲任的濡润， 督脉的温化， 带脉的约束， 并受到天 癸的调节。因此， 阴道微生态失调是一个涉及到多脏 腑、 多经脉的病变。 如清 · 傅山在 《傅青主女科》 中指出： “妇人忧思伤脾， 又加郁怒伤肝， 于是肝经之郁火内 炽， 下克脾土， 脾土不能运化， 致湿热之气蕴于带脉之 间； 而肝不藏血， 亦渗于带脉之内， 皆有脾气受伤， 运 化无力， 湿热之气随气下陷， 同血俱下， 所以似血非血 之形象现于其色也” 。清 · 沈金鳌在 《妇科玉尺 · 带下》 中指出： “妇人多忧思恚怒， 伤损心脾， 肺脏之火时发， 血走不归经而患赤白带下” 。清 ·顾世澄在 《疡医大 全》中引窦汉卿语云： “妇人之性多偏而多郁， 若有不 遂， 则心肝肾三经之火， 勃然而起， 遂致阴内生疮 极痛极痒， 状如虫行， 淋漓脓汁， 皆由湿热与心火相系 而生” 。可见， 古代虽然没有阴道微生态失调的概念， 但从古代医家对 “带下病” “阴痒病”论述中可以看 出他们已经认识到该病是一个多致病因素， 多脏器失 调引起的后果。所以， 闫师主张， 治疗阴道微生态失 调应在中医整体观念的指导下， 以五脏为中心， 根据 脏腑相关理论， 经络学说为依据， 通调脏腑经络， 方能 取得较好的临床疗效。临床常见脏腑经络合病的证 型有： ①脏气虚弱： 多由五脏俱虚， 正虚邪实， 湿热邪 毒入侵胞宫， 正不胜邪， 损伤任带二脉， 脏阴受损而下 所致， 证见阴道分泌物量多， 色杂， 味臭秽， 伴有精神 不振、 乏力倦怠形寒便溏， 舌淡苔薄脉沉迟无力， 治宜 补益气血、 涩精止带， 兼以清热利湿， 常选用黄连、 黄 柏、 黄芩、 黄芪、 山栀子、 川芎、 白芍、 熟地、 当归、 乌贼 骨、 鳖甲、 牡丹皮、 炒白术、 党参、 茯苓、 炙甘草等药物。 ②心肝火炽： 多由素性急躁， 精神抑郁， 情志不畅， 或 郁怒伤肝， 使肝气郁结， 郁久化火， 肝火上炎， 心火偏 旺， 心肝火炽。心主血， 肝藏血， 二火交炽， 下注于任 带二脉所致， 临床常表现为阴道分泌物量多或量少淋 漓， 色鲜红或紫黑而稠， 有臭秽味， 心烦易怒， 咽干口 苦， 口舌生疮， 失眠多梦， 胁肋胀痛， 小便短赤、 淋漓涩 痛， 舌尖红， 苔黄， 脉弦数， 治宜清热泻火、 凉血止带， 宜选用龙胆草、 山栀子、 黄芩、 生地、 柴胡、 当归、 白芍、 淡竹叶、 木通、 车前子、 生甘草、 茜草炭等。③肝热脾 湿： 多由土湿木郁， 郁而化火， 或肝热乘脾， 脾虚生湿， 肝热与脾湿相合， 下注任脉， 损伤带脉所致， 临床常变 现为阴道分泌物量多， 色黄白相间， 质稠而臭， 小腹胀 痛或见痛经， 或伴月经不调， 头晕， 目胀， 口苦， 胸闷身 重或纳少便溏， 苔白黄腻， 脉濡数。治宜疏肝清热、 健 脾除湿， 选用柴胡、 白芍、 栀子、 茵陈、 茯苓、 陈皮、 甘 草等。④肝肾亏虚： 素体禀赋不足， 或七七之年， 肾精 亏虚， 天癸竭绝， 冲任脉衰， 精血不足， 或房劳多产， 或 七情内伤， 阴血暗耗， 均可导致精血亏虚。阴部为肝 之分野， 肾开窍于二阴， 精血不足， 不能濡养窍道而发 病。治宜滋肾养肝， 填精溢血， 宜选用熟地、 山药、 山 茱萸、 党参、 茯苓、 白术、 当归、 川芎、 白芍、 旱莲草、 女 贞子、 丹参、 黄芪、 何首乌等药物。⑤脾肾虚弱证： 多 由禀赋素弱， 脾肾不足， 带脉失约， 任脉不固所致。临 床表现为阴道分泌物量多清冷、 质稀， 无异味， 甚至淋 漓不断， 伴有神疲倦怠， 纳少便溏， 腰酸腰痛， 舌淡， 脉 缓沉。正如清 · 沈金鳌在 《妇科玉尺 · 带下》 中所述： “下 如鸡子白状， 脾肾虚也。腰酸腿疼， 面目浮肿， 必脾肾 双补， 宜归脾丸、 八味丸” 。故治宜补肾健脾、 升阳固 涩， 宜选用黄芪、 当归、 白芍、 熟地、 山茱萸、 炒白术、 党 参、 桂枝、 肉桂、 茯苓、 泽泻、 炙甘草等。 3 第三层次——辨明病因， 治宜祛除病因 即注重对引起阴道微生态的具体病因的治疗， 如 风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火、 瘀、 痰、 郁、 毒、 虫等致病因素或 病理因素， 只有 “除恶务尽” ， 疾病才能向愈。闫师认 为湿、 寒、 热 （火） 、 瘀、 痰、 郁、 毒 （虫）等是阴道微生态 失调常见的致病因素， 这些常见的致病因素往往是以 湿邪为中心， 形成多种复合证型， 如： 寒湿、 湿热、 痰 湿、 湿毒等证。 湿为阴邪， 易损伤阳气， 阻遏气机， 湿性重浊趋 下， 易袭阴位， 且重浊黏滞， 缠绵难愈。如清 ·傅山在 其所著 《?傅青主女科》指出： “夫带下俱是湿症” 。盖 湿邪为患易困脾伤阳， 造成脾主运化的功能受损， 造 成气血精液的循行、 输布、 排泄障碍， 并可影响任带 二脉， 以致带脉失约、 任脉不固而导致阴道微生态失 调。湿邪有内外之别， 外湿指外感之湿邪； 内湿一般 指脾虚失运， 肾虚失固所致。湿邪为患常见临床证型 有： ①寒湿： 多由素体偏寒， 阳气不足， 或起居不慎， 外感寒邪， 寒与湿结， 伤及脾阳， 以致任脉不固， 带脉 失约所致， 临床多表现为阴道分泌物量多， 质稀， 或呈 水样， 面色白， 或伴有形寒肢冷， 舌淡， 苔白， 脉沉迟， 治宜温阳散寒、 健脾利湿， 宜选用黑顺片、 肉桂、 吴茱 萸、 当归、 半夏、 干姜、 茯苓等药物。②湿热： 多由素 体湿盛， 或因湿热邪毒侵犯胞宫， 如洗浴不洁， 或为房 事所伤， 胞宫蕴热以致带下量多， 色黄质黏稠， 其气臭 秽， 会阴部多见灼热瘙痒， 大便溏而不爽， 口腻而臭， 舌红， 苔黄腻， 脉滑数， 治宜清热利湿， 宜选用黄柏、 栀 子、 丹皮、 赤芍、 猪苓、 茯苓、 泽泻、 车前子、 茵陈、 牛膝 等药物。③湿毒： 多由湿度之邪直犯阴户所致， 证见 分泌物量多， 色黄， 或呈脓样， 或浑浊如泔， 甚者脓血 杂下或五色齐下， 臭秽难闻， 常伴阴痒， 心烦口渴， 或 阴中灼热， 苔黄厚， 脉滑数， 治宜清热解毒、 燥湿健脾， 宜选用金银花、 茯苓、 野菊花、 泽泻、 蒲公英、 猪苓、 紫 花地丁、 车前子、 天葵子、 丹皮等。④痰湿： 患者素体 多稍胖或肥胖， 或饮食不节， 恣食膏粱厚味， 以致脾虚 不运， 痰湿内生， 流注下焦， 损伤任带所致。临床多表 现为阴道分泌物量多， 形如痰状， 色白， 质黏稠， 常伴 头重眩晕， 神倦嗜睡， 胸闷纳呆， 苔白腻， 脉弦滑， 治宜 祛湿化痰、 健脾升阳， 宜选用陈皮、 茯苓、 半夏、 苍术、 白术、 香附、 白芷、 甘草、 胆南星等药物。 闫师认为血瘀也是阴道微生态失调重要的致病 因素。多为气血瘀滞积于下焦， 阻滞冲任， 带脉失约， 而致阴道微生态失调。正如清 · 张石顽所说： “赤白带 下， 积久不愈， 必有瘀血留着于内。 ” 清 · 唐宗海在其所 著 《血证论》中指出： “带漏虽是水病， 而亦有挟瘀血 者， 以血阻气滞， 因生带浊” 。 《医学衷中参西录》 亦云： “带下为冲任之证， 而名谓带者责在带脉不能约 束名为带也， 然其病非仅滑脱也， 若滞下然， 滑脱之中 实兼有瘀滞” 。因此临证时常加入一些活血化瘀之品， 如丹参、 三棱、 莪术、 赤芍、 桃仁、 丹参、 三七、 川牛膝等 活血化瘀之品， 每获良效。 妇人感染虫邪是阴道微生态失调的一大病因， 多 由自体或环境不洁， 卫生不佳， 摄生不慎， 或交叉传 染所致， 也可由久居阴湿之地， 湿邪生虫， 侵入阴部， 虫蚀阴中所致。如李梴在 《医学入门》 中所言： “阴中 生细虫， 痒不可忍”即是感染虫邪所致。治宜清热利 湿、 杀虫止痒。常内外合治， 外治法更常用， 如： 外洗、 坐浴、 塞阴道、 熏洗等方法。常选用鹤虱、 苦参、 百部、 地肤子、 蛇床子、 白鲜皮、 黄连、 黄柏、 栀子、 威灵仙等? 药物。 综上， 闫师认为： 阴道微生态失调是一个复杂性、 异质性病变， 多由阴阳气血失调， 脏腑功能失常， 冲任 督带损伤， 加之以湿邪为中心的多种致病因素为患所 致。在临证时主张 “分层” 辨证论治， 即首辨阴阳， 治 宜扶阳益阴； 次辨脏腑经络， 治宜通调脏腑经络； 再辨 病因， 治宜祛除病因。在治法上主张内外合治， 即内 服法和外治法并用， 外用法常用中药熏洗、 坐浴、 阴道 冲洗、 塞药、 外搽外涂等方法。 案例举例 患某， 女， 36 岁， 2014 年 12 月 13 日来诊。自诉 近 3 年来反复发作外阴阴道假丝酵母菌病， 在外院反 复给予口服或阴道塞药应用氟康唑、 硝基咪康唑、 制 霉菌栓、 克霉唑栓等治疗， 用药时症状能够控制， 停药 后不久会再次发作， 患者不胜其扰， 心理压力极大。 3d 前再次发作， 阴道分泌物量多， 呈豆渣样， 外阴及 阴道瘙痒难忍， 夜间加重， 在外院查真菌培养 + 药敏 试验提示： 假丝酵母菌 （+） ， 药敏提示： 硝基咪康唑、 制 霉菌素、 克霉唑均耐药， 患者要求使用中药治疗， 即来 我科就诊， 患者无广谱抗菌药物、 抗肿瘤药物、 肾上 腺糖皮质激素、 免疫抑制性药物及口服避孕药等长期 应用史， 无糖尿病史。刻下见： 阴道分泌物量多， 豆渣 样， 外阴有搔抓痕迹， 焦虑易悲， 舌淡， 苔薄白， 边有齿 痕， 可见散在瘀点。实验室检查： 假丝酵母菌 （+） 、 PH 值： 4.5、 N- 乙酰 -β-D 氨基葡萄糖苷酶 （+） 。西医 诊断： 复发性外阴阴道假丝酵母菌病、 阴道微生态失 调； 中医诊断： 阴痒 （寒湿瘀滞） 。治以温肾疏肝化瘀、 利湿止痒， 内外合治。内服方： 桂枝 20g， 茯苓 20g， 白 术 20g， 生甘草 10g， 蛇床子 15g， 淫羊藿 20g， 炒白芍 20g， 柴胡 15g， 川楝子 20g， 车前子 20g， 地肤子 20g， 丹参 15g， 当归 20g， 苍术 15g， 水煎服 400mL， 分 2 次 服用， 每日 2 剂， 连服 10 剂 1 疗程； 冲洗坐浴方： 百部 30g， 白鲜皮 30g， 鹤虱 30g， 地肤子 30g， 土茯苓 30g， 苦参 20g， 蛇床子 30g， 黄连 20g， 黄柏 20g， 败酱草 30g 水煎 1000mL， 一半用于冲洗阴道 （由本科医生给予冲 洗， 阴道扩张器扩开阴道， 用棉球蘸取药液， 充分擦洗 阴道内壁及穹隆周围， 擦洗后用无菌纱布充分蘸取药 液， 放置在阴道内半小时， 另一半嘱患者回家后熏洗 坐浴半小时， 1 次 /d， 10 次 1 疗程。 ） 1 疗程结束后， 患 者不适症状消失， 阴道分泌物恢复正常。中药内服方 继续服用， 月经期停药， 10d1 疗程， 1 疗程结束后休息 3d， 继续下 1 疗程， 连用 3 个月经周期， 分别于 1 个月、 2 个月、 3 个月、 6 个月复查 1 次白带常规及生化标志 物， 皆未出现异常， 随访半年， 外阴阴道假丝酵母菌病 未再复发。 按?本案属于西医复发性外阴阴道假丝酵母菌病、 阴道微生态失调， 属 “阴痒”范畴。随着人体微生态 医学的发展， 已经证实各种阴道炎的发生和发展， 根 本上是由阴道微生态失调所引起的。中医药在整体 观念及辨证论治的指导下， 内服法与外治法相结合， 传统方法与现代方法相结合， 广泛的应用于治疗阴道 微生态失调引起的病症， 在相当程度上可以避免单纯 应用抗生素可能造成的菌群失调或二次感染的机会。 本案辨证属寒湿瘀滞， 是由肾阳虚不能温煦脾土， 阳 虚则气化失常而致寒湿内停， 流注下焦， 脾失健运， 肝 失疏泄， 任脉失固， 带脉失约所致 [8] ， 故治以温肾疏肝 化瘀、 利湿止痒， 内外合治。内服方用桂枝温阳通脉， 用茯苓、 车前子、 白术、 苍术、 生甘草健脾利湿， 用炒白 芍、 柴胡、 川楝子疏肝解郁， 用地肤子利湿杀虫， 用丹 参、 当归补血活血化瘀； 外治方给予燥湿解毒、 杀虫止 痒， 药用百部、 白鲜皮、 鹤虱、 地肤子、 土茯苓、 苦参、 ?蛇 床子、 黄连、 黄柏、 败酱草。本着 “急则治其标、 缓则治 其本” 的原则， 发病期给予内服方外治法合而用之， 平 素给予内服方调整阴道微生态以治其本。本案充分 体现闫师主张 “分层” 辨证论治的理念和方法， 一调阴 阳， 二调脏腑经络， 三祛病因。 参考文献 [1] ? 廖秦平， 吴文湘 . 女性阴道微生态评价体系的临床应用 [J]. 中 国妇产科临床杂志， 2010， 11（3） ： 163-164. [2] ? 肖冰冰， 廖秦平 . 阴道微生态研究进展 [J]. 国际妇产科学杂志， 2011， 38（6） ： 479-481. [3] ? 王梅， 岳惠芬 . 阴道微生态评价系统的临床应用与混合感染 [J]. 医学综述， 2015， 21（3） ： 467-468. [4] ? 袁凤云， 谭文举， 陈素钦， 等 . 中医药调整阴道微生态平衡研究 简况 [J]. 中医药临床杂志， 2016， 28（5） ： 733-737. [5] ? 廖秦平， 吴文湘 . 女性阴道微生态评价体系的临床应用 [J]. 中 国妇产科临床杂志， 2010， 11（3） ： 163-164.? [6] ? 郑文兰， 张莉， 许超， 等 . 萆薢渗湿汤加味联合氟康唑治疗复杂 型 VVC 的疗效及对阴道微生态的影响 [J]. 中国实验方剂学杂 志， 2013， 19（5） ： 309-312. [7] ? 张岱， 林怀宪， 刘朝晖， 等 . 保妇康栓治疗混合性阴道感染的临 床研究 [J]. 实用妇产科杂志， 2015， 31（6） ： 430-434. [8] ? 杨传英 . 门成福中医妇科学术经验 [J]. 辽宁中医杂志， 2013， 4 （11） ： 2210-2212. |
