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乳痈是指发生于哺乳期女性乳房部的一种化脓性的阳证疮疡，一般多于哺乳期发病。临床主要表现为乳房出现局部肿块、红肿热痛，部分患者可合并其他全身症状，如发热、恶寒等，如不及时治疗可导致病情迁延化脓，既加重患者的负担，也影响婴儿的喂养。该病为乳腺的一种常见病变，哺乳期女性发病率为9.5%～16.0%[1]。乳痈按照其临床特点，通常可分为初期（郁滞期）、中期（成脓期）、晚期（溃后期）。如果该病在初期治疗不及时，可发生一系列变证，影响哺乳，延长病程，日久可对乳腺造成毁坏性改变，给患者心理、生理造成严重的影响，严重降低患者的生活质量[2]。
《疡科心得集》是清代外科医家高秉钧所著，该书总结了高秉钧30余年的临证经验，是一部重要的中医外科学专著，该书对乳痈进行了详细的描述，其独特的辨证论治思想与灵活多变的诊疗方法对后世影响深远。
1 外疡实从内出
高秉钧非常重视外科疾病的内治法，这是其学术思想的一大特色，他在《疡科心得集》中多次提及“内科外科，俱是一例”[3]，认为外科疾病当“审其脉以辨其证”，明晰了疾病的中医证候具有一定的动态性，在强调辨病与辨证结合的基础上，继续下一步的治疗，并在辨证过程中强调主症、证候与治疗、病程的关系等。辨证论治时应以证为主，证对则治疗思想对，方证相符，依法处方用药[4]。
高秉钧遵循内科辨证思想治疗疮疡，外科疾病虽大部分为局部症状，较为明显，但局部病变往往离不开整体，所以外科辨证不仅要进行局部辨证，还要进行全身辨证。如乳癖、乳岩虽为乳房局部病患，但与脏腑功能失调有较大关系。又如乳痈、乳疽虽为乳房部疮疡，但实则为体内热毒瘀阻而致，故《疡科心得集》云：“外疡实从内出。”
2 辨证求因，审因论治
2.1 内吹乳痈
《疡科心得集》曰：“孕妇二三月……致阳明乳房结肿疼痛。”内吹乳痈通常指发生于妊娠期的乳痈。高秉钧认为，妊娠期乳痈是由于胎气旺盛，邪气上冲于乳孔，日久化热，气血凝滞，导致乳络郁结成痈。
2.2外吹乳痈
《疡科心得集》曰：“夫乳痈之生也……以致结核化脓而成者。”高秉钧解释其多因产妇乳头破碎，怕痛拒绝哺乳；或先天乳头内陷，影响充分哺乳；或初产妇乳络不畅，婴儿含乳头而睡，口中热气或滞痰从乳窍侵入乳络，使乳络闭塞不通，不通则痛，继而日久不散，随后化脓成痈。书中亦云：“亦有忧郁暴怒伤肝……或伏邪聚结而成者。”《外科证治全书》认为乳房属于足阳明胃经，乳头属于足厥阴肝经[5]，凡是发生在乳房的疾病均与足厥阴肝经、足阳明胃经及冲任二脉有密不可分的关系。若肝气郁结不疏，肝木克胃土，而乳房属胃经，导致乳房胃络郁结，从而导致乳房局部经络郁滞不通，同时肝郁日久化火，气火凝滞，导致营气不顺，经络闭阻，日后发展成脓成痈。
3 辨病分期，论治分型
3.1 初期
在乳痈初期，患者常会有乳头皲裂、起白点的现象，哺乳时感觉乳头刺痛，同时还会伴有乳汁淤积或肿块，乳房局部肿胀疼痛，拒按，皮色稍发红或皮色不变，皮肤温度不高或稍高，常伴有恶寒发热、头痛不适、食欲不振等全身症状，舌质多淡红，舌苔薄白，脉弦。此时以乳汁淤积为主要原因，应及时早期治疗，以通为首要，重在通乳疏肝理气。在乳痈的初起阶段，高秉钧根据其临床特点，一般多采用疏散消痈、凉表透邪等方法治疗。《疡科心得集》云：“凡初起……速下乳汁，导其壅塞，则自当消散。”“其药初起，如牛蒡子散、橘叶汤、逍遥散之类。”“消”“散”为首要之法，以防热毒蔓延，又生变证。
3.2成脓期
症见乳房明显结块化脓，且逐渐增大，局部疼痛加重，表皮微微发红，皮肤温度升高，患者多有发热恶寒、骨节疼痛、口苦咽干、小便短赤、大便秘结等症状。部分患者同侧腋窝淋巴结肿大，从乳房红肿热痛开始到第10日左右，肿块中央开始有变软的趋势，并有波动感，如果行穿刺可有脓液抽出，偶有脓液从乳头溢出，此时全身症状加重，舌质红，苔黄，脉数。此期以热毒炽盛为主，高秉钧认为宜用托里之法。肿块初起时一般用消法，在脓肿期促其成脓，成脓后可切开引流或用膏药代刀破头，同时可配合透脓托毒中药，加速脓液的排出，如果脓液较深不易排出，可以采用药线引流，药线能深入脓腔，让脓液顺着药线流出，操作简单方便，效果较好。
3.3 溃后期
溃后期脓肿一旦成熟，会破溃出脓，或直接用手术刀切开让脓液流出。若脓液流出顺畅，患者疼痛就会减轻，恶寒发热渐消，疮口开始慢慢愈合；如果脓液流出不畅，皮肤继续发红，疼痛无减轻，肿势亦未消，则可能形成新的变证，即袋脓或脓液波及其他乳络形成的传囊乳痈，或有乳汁从破溃口流出的乳漏。《疡科心得集》书中对传囊乳痈有较详细的描述：“妇人乳头有数孔，一孔又有一络，络于乳房。其始生痈也，只患一络，迨其脓血出尽，又患一络，逐络递及，遂至满乳，则危而不救者多矣。初起每早服元寿丹，可保不传余络。”由此可见，乳痈一旦出现变证，治疗会变得较为棘手。高秉钧在书中提到“溃后，则宜益气养营汤”，也就是现代临床上常用的补托法，即是用补益的药物使其正气迅速恢复，帮助新肉生长，促使疮口早日愈合。“托者，起也，上也”，“补托法”即是用补益扶助正气与托毒外出的治则进行治疗，以免毒邪内陷。
4 重视脾胃
《疡科心得集》曰：“若晡热焮肿作痛，宜补阴血……又加凉药，则肿硬者难溃脓，溃脓者难收口矣。”高秉钧强调切戒“凉”，整个病程都要注意顾护脾胃，这与《黄帝内经》中“劳者温之”“损者温之”相符合。当人体虚损到一定程度，会出现虚不受补的现象，所以顾护脾胃可助阳气缓慢生发，推动血运，通利经脉。女子以血为根本，各种产物如乳汁、脓液、渗出液，均为气血所化，日久气随血耗，导致正气虚弱，正气虚则病不能愈，从而形成恶性循环。因此，无论是乳痈哪一期，都要重视顾护脾胃，脾胃是营养化生的场所，营养充足则有利于身体的恢复。
5 内外合治，相得益彰
高秉钧在治疗乳痈时，不仅使用内治法，同时也重视外治法。《疡科心得集》云：“又有湿火挟肝阳逆络……其生新肉如榴子象。掺以珍珠散，以白玉膏盖之。”在治疗上用珍珠散及白玉膏祛腐生肌，收湿敛疮，活血消肿；同时内服疏肝清热剂，内外合治，相得益彰，如附文云：“孕妇二三月……致阳明乳房结肿疼痛，宜服石膏散清之，可消。”现代临床中，乳痈的治疗离不开内外合治，无论在乳痈哪一个病变阶段，外敷药物都发挥了重要作用，提高了乳痈的治愈率，受到越来越多临床医生和患者的青睐。
6 小结
综上所述，高秉钧在治疗乳痈的过程中，无论是辨证还是治疗都有独一无二的思想，理法方药应用合理，疗效明显，为中医治疗乳痈积累了丰富的经验。由此可见，《疡科心得集》是每个外科医家值得学习的外科古籍，要将书中理论联系临床实践，做到认真思考，真正掌握其证治规律，才能在诊治复杂多变的外科疾病中充分展示中医优势，为更多患者带来治愈的希望。
来源：中国民间疗法 作者：曹金灿 郑明慧 朱永军
山西中医药大学 山西中医药大学附属医院
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