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乳痈, 痈肿之发于乳房者, 即现代医学之急性化脓性乳腺炎。东汉许慎《说文解字》曰:“痈, 肿也。从病雝声”[1]。段玉裁《说文解字注》言:“肉部曰:‘肿, 痈也。按肿之本义谓痈, 引申之为凡坟起之名句’”[2]。《释名语源疏证》曰:“痈, 壅也。气壅否结里而溃也。从病雝声”[3]。乳痈病名首见于《刘涓子鬼遗方》[4], 又名妒乳、乳毒、吹乳、内吹、外吹、乳根痈等。东晋葛洪《肘后备急方·治痈疽妒乳诸毒肿方》云:“乳汁不得泄, 内结名妒乳, 乃急于痈”[5]。明代《寿世保元》提出“内吹”即怀孕期乳痈, “外吹”即哺乳期乳痈之名[6]。临床中以外吹乳痈为多见, 表现为乳房结块、红、肿、热、痛, 伴有恶寒发热等特征。从中医病名“乳痈”至西医病名“急性乳腺炎”, 这种概念的变化, 是符合现代临床诊治标准化以及病名发展的需要与趋势的[7]。
福建省名中医萧贤忠, 出生于闽县 (今福建福州) “草药医世家”, 祖上七代从医, 为闽非物质文化遗产“萧氏中医外科”传承人[8], 他从事中医外科临床四十余年, 在治疗乳痈方面经验丰富、疗效显著。现将其乳痈治疗经验总结如下, 以供同道参考。
病因病机
《黄帝内经》云:“欲伏其所主, 必先其所因”[9]。萧老治疗乳痈, 亦重视审证求因, 治病求本。清代高秉钧在《疡科心得集·辨乳痈乳疽论》中云:“夫乳痈之所生, 有因乳儿之时, 偶尔贪睡, 儿以口气吹之, 使乳内之气不通, 以致作痛, 因循失治而成者;有因所乳之子, 膈有滞痰, 口气焮热, 贪乳而睡, 热气吹入乳房, 凝滞不散, 乳汁不通, 以致结核化脓而成者;亦有忧郁暴怒伤肝, 肝气结滞而成者;又有肝胃湿热凝聚, 或风邪客热壅滞而成者”[10]。
基于古代医家对乳痈的认识, 在众多乳痈病因中, 萧老认为乳痈的发病多与肝胃二经有关。诚如《丹溪心法·痈疽》云:“乳房, 阳明所经, 乳头, 厥阴所属”[11]。肝郁胃热、乳络不通是乳痈发病的主要病机。乳子之母, 不知调养, 怒忿所逆, 郁闷所遇, 厚味所酿, 以致厥阴之气不行, 故窍不得通, 而汁不得出, 阳明之血沸腾, 故热盛而化脓。萧老言:“近年来, 随着生育政策改革, 男女平等观念的普及, 新产妇压力情绪较过去多年放松, 乳痈发病率有所下降”。可见, 肝郁不舒与乳痈发病密切相关。另有整形隆胸者, 外邪由损伤之腠理而入, 侵袭乳络, 气血壅滞而化腐成脓。
“牛蒡汤”内治法
萧老主张从肝胃二经论治乳痈, 以疏肝理气、清胃消痈为立方之本。若肝郁偏重, 初起乳房肿块, 皮色不红或微红, 自觉胀痛, 乳汁不畅, 或有形寒身热, 舌淡红或红, 苔薄白或薄黄, 脉弦, 则理气疏肝, 宣透散结为主, 佐以清热解毒, 方以“瓜蒌牛蒡汤”加减:瓜蒌、牛蒡子、柴胡、黄芩、香附、陈皮、金银花、连翘、栀子、天花粉、皂刺、生甘草等。本方见于明代陈实功《外科正宗·乳痈论》, “忧郁伤肝, 肝气滞而结肿, 初起必烦渴呕吐, 寒热交作, 肿痛疼甚, 宜牛蒡子汤主之”[12]。《医宗金鉴·外科心法要诀》言:“初起寒热往来, 宜服瓜蒌牛蒡汤”[13]。萧老在多年的临床实践中体会到, 治疗初期乳痈, 使其消散是理想的方法, 瓜蒌牛蒡汤行气滞以消气结, 通乳络以散瘀滞, 是治疗初期乳痈的效佳方。其中, 全瓜蒌、柴胡、牛蒡子为主药, 取其疏肝解郁、清热通乳散结之效;陈皮、香附与柴胡为伍, 疏肝理气, 气行则乳行, 散结消肿;金银花、连翘、黄芩、栀子、天花粉、甘草清热解毒消痈;皂刺可直达病所, 溃坚破结。诸药合用, 共奏疏肝理气、通乳散结之效[14]。
萧老治疗乳痈, 多以此方为基础方, 若产妇汗少表证显, 予荆防牛蒡汤, 加强疏表邪通营卫;若饮食厚味致阳明蕴热, 胃热壅盛, 口燥便秘加蒲公英、紫花地丁、玄参、芦根以清胃泻热, 生津止渴;若乳房结肿韧硬者, 加浙贝母、忍冬藤以化瘀祛痰, 软坚散结;乳痈早期失治, 乳房肿块增大, 皮肤灼热, 疼痛明显, 拒按, 肿块中央渐软, 按之应指, 乳痈成脓, 势将溃未溃时, 萧老常以瓜蒌牛蒡汤合透脓散之黄芪补气益卫, 托毒排脓;当归、川芎、赤芍养血和营, 透脓外出;若疼痛剧烈, 萧老则加乳香、没药以调理气血, 通经止痛。诸药合用, 共收清热解毒、托毒排脓之功。乳痈溃后, 若脓出不畅, 肿块不消或脓水清稀, 收口缓慢, 萧老辨其为气血两虚, 余毒未清。治疗以扶正祛邪并举, 在解毒消痈方药的基础上合托里消毒散加减。方以黄芪、党参、白术、淮山药、当归、川芎益气健脾、养血活血, 与余清热解毒药共收益气和营托毒、煨脓长肉之功。
萧老在治疗产妇乳痈过程中, 始终兼顾产妇产后气血亏虚的特点, 并不一味妄投寒凉之剂, 以免正气益虚, 无力鼓邪外出;也不仅投补益之剂, 令有“闭门留寇”之弊。详衡邪正之虚实后, 萧老于疏滞散结、活血通乳药中, 依据病情加以适量清热解毒药, 且中病即止。萧老不喜用穿山甲、全蝎、蜈蚣等药性走窜峻烈之品, 以免反伤中阳。现代研究亦发现, 哺乳期妇女由于激素水平发生变化, 使用动物药容易发生过敏等不良反应[15]。在治疗乳痈过程中, 萧老常佐以茯苓、白术、白扁豆、神曲等健脾益气之品, 结合产妇体虚的特点, 使其正复邪祛。
“大成散膏”外治法
“外科之法, 最重外治”[16]。“大成散膏”系闽萧氏中医外科相传七代的经验外治方, 具有燥湿解毒、消肿止痛、提腐祛脓、收敛生肌之功效。萧老使用“大成散膏”外治乳痈, 经验独到, 疗效显著。药物组成:锻石膏、飞滑石、炉甘石、赤石脂、锻龙骨、锻月石、白芷、大黄、黄连、黄芩、儿茶、铅丹、琥珀、制乳香、制没药、血竭、朱砂、冰片[17]。诸药适量研细末, 兑入麻油或茶油及溶化的黄蜡中搅拌均匀, 呈桔红色之柔滑油膏状。乳痈初起或成脓未溃, 症红肿灼痛时, 予大成散膏外敷于患处, 每日一换, 数日可消;乳痈溃后, 清创引流, 将大成膏薄敷于纱条上置入创口, 使脓流通畅, 初起分泌物及脓液可增多, 此为“煨脓长肉”之征, 待每日一或两次换药, 数日后分泌物逐渐减少, 创面鲜活润和, 乳痈很快痊愈收口。
验案举隅
患者某, 女, 28岁, 2017年1月3日初诊。初产30余天, 右乳积乳肿痛3d。数日前曾与家人争执, 入夜感周身冷热不适, 右乳憋胀隐痛, 授乳尤甚。辰下就诊伴口干咽燥, 心胸郁郁微烦, 大便微燥, 舌红苔薄黄, 脉弦。查体:右乳外部肿胀微红, 触及一鸽卵大小结块, 质韧, 压痛、尚无波动感。西医诊断:急性乳腺炎;中医诊断:乳痈;辨证:肝郁气滞型。治法:疏肝解郁, 解毒消肿。方药:荆防牛蒡汤加减:荆芥6g, 防风6g, 柴胡10g, 茯苓15g, 白术10g, 麻黄4.5g, 桔梗4.5g, 薄荷4.5g, 甘草3g, 金银花10g, 连翘10g, 栀子6g, 天花粉10g, 归尾3g, 皂刺4.5g, 延胡索10g, 白芍10g, 川芎3g, 白扁豆15g, 香附9g, 盐陈皮6g, 瓜蒌20g, 牛蒡子9g, 玄参10g, 蒲公英20g, 白菊6g, 荷叶4.5g, 益母草15g, 牛膝9g。3剂。水煎服, 日1剂。
2017年1月7日二诊:药后寒去热退, 右乳患处灼热疼痛减轻, 乳汁较前通畅, 其内肿块仍质硬, 压痛显, 胸烦口干便秘较前改善, 辰下胃脘不舒、舌红苔厚而腻, 脉弦数。此为表证疏解、气滞稍畅、中焦湿热渐盛, 继投解郁疏肝、解毒清热之剂, 佐以芳香化湿之味。柴胡10g, 黄芩9g, 栀子6g, 银花10g, 连翘9g, 天花粉10g, 蒲公英20g, 桔梗4.5g, 牛蒡子9g, 玄参10g, 天花粉10g, 陈皮6g, 香附9g, 延胡索10g, 白菊6g, 荷叶4.5g, 山楂15g, 香薷10g, 厚朴4.5g, 白扁豆15g, 茯苓15g, 白术10g, 神曲15g, 归尾3g, 皂刺4.5g, 白芍10g, 川芎3g, 益母草15g, 牛膝9g。3剂。水煎服, 日1剂。
2017年1月10日三诊:药后胃纳复常, 右乳红肿几乎消退, 乳汁较前通畅, 灼痛不显, 扪之结块略有缩小, 质较韧, 压之略痛。继以前方疏肝解郁, 解毒消痈, 佐以软坚散结、化瘀止痛之味以增其效。柴胡10g, 黄芩9g, 栀子6g, 银花10g, 连翘9g, 天花粉10g, 蒲公英20g, 桔梗4.5g, 牛蒡子9g, 玄参10g, 天花粉10g, 浙贝母10g, 陈皮6g, 香附9g, 制乳香3g, 制没药3g, 延胡索10g, 白菊6g, 荷叶4.5g, 山楂15g, 香薷9g, 厚朴6g, 白扁豆15g, 茯苓15g, 白术10g, 神曲15g, 归尾3g, 皂刺4.5g, 白芍10g, 川芎3g, 益母草15g, 牛膝9g。3剂。水煎服, 日1剂。
上药尽剂, 乳内结块全消, 不适感皆去, 乳痈痊愈, 随访至产妇断乳, 未再复发。
按:本例系郁滞期乳痈患者, 萧老本着早期乳痈以通为顺、以消为贵之立方之本, 兼此例初起表证明显, 施以解表散邪、疏肝行滞、消肿通乳之荆防牛蒡汤加减。二诊见表证得以疏解, 自觉症状略减, 但见中焦湿热之征渐盛, 故守方, 去解表之荆芥、防风、麻黄, 加以香薷、厚朴、神曲等芳香化湿健脾。三诊诸症减轻, 唯患乳尚有结块质韧难消, 故加以浙贝母、制乳香、制没药增强软坚散结、活血止痛之功。如是组方, 有守有变, 紧切病情及产妇气虚血弱特点, 治疗始末贯以茯苓、白术、白扁豆、当归、益母草、怀牛膝等顾护中阳、养血活血。诸方合证, 共奏良效。
小结
萧贤忠从医四十余载以来, 勤求古训, 博采众方, 并经大量临床实践总结出乳痈治疗经验。其辨证多以肝郁、胃热为主, 兼顾产妇体虚生理特点, 分期证治, 内外并举, 临床运用得当, 多能取得满意的疗效。他在秉承前贤的精华上, 融会知新, 且擅以汤药及膏、散、敷、排等方法治疗痈疮肿毒, 遣方用药并不一味寒凉, 不拘于一方, 不立意矜奇, 常切合病机;对症合方加减, 药味居多, 但药量轻灵, 并依福州河口盆地温暖多湿的地理特点, 随季节更替适时加减药味用量, 灵活变通, 值得后人研习探讨。
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