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宫颈癌是一种常见的发生于子宫阴道部和宫颈管 的恶性肿瘤， 主要表现为不规则阴道流血、 阴道分泌物 增多和疼痛， 是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的 第二位最常见的恶性肿瘤 ［1 ］ ， 在中国女性中发病率居 第一位， 且农村高于城市 ［2 ］ 。近年来随着宫颈癌筛查 和诊疗技术的进步， 我们的宫颈癌死亡率有下降趋势。 尽管宫颈癌的主要诊疗方式是手术、 放疗和化疗， 但其 引起的不良反应不容忽视， 而中药在改善宫颈癌患者 症状， 减轻放化疗不良反应， 手术后体质恢复， 降低宫 颈癌复发率中发挥着重要的作用。孙桂芝教授是我国 著名的中西医结合肿瘤学家， 中国中医科学院广安门 医院主任医师、 博士研究生导师， 第 4 批国家级名老中 医， 享受国务院特殊津贴， 主持多项国家“六五” “七 五 ” “八五” 中医药防治肿瘤科技攻关项目。在 40 余 年临床实践中积累了丰富的中西医诊疗宫颈癌的经 验， 她认为， 宫颈癌属于中医 “癥瘕 ” “积聚 ” “石瘕” 的 范畴， 主要表现为“崩漏” “带下” “暴门积聚” 之证。 古代医籍对该病的症状有众多描述。如《灵枢·水 胀》 记载 “石瘕生于胞中， 寒气客于子门……恶血当泻 不泻， 衃以留止， 日以益大， 状如怀子， 月事不以时下 ……” 。现将孙桂芝教授辨治经验介绍如下。 1 病因病机 宫颈中医名为胞门、 子门， 隶属胞宫， 为奇恒之腑。 宫颈通过阴道与外界相通， 易感受外邪， 蕴生湿热， 客 于经络。过食肥甘厚腻， 或情志劳倦损伤， 致脾胃运化 失司， 肝气郁结， 湿热内生， 蕴积于胞宫， 日久化毒成 癌， 累及肝肾。另外宫颈的气血津液调控中冲任二脉 发挥重要作用， 冲为血海， 十二经脉之海， 与肝、 脾经脉 相通， 取肝脾之血为用， 任脉起于胞宫， 为“阴脉之 海” ， 与肝、 脾、 肾相会， 因此， 从经脉循行角度看， 脾 虚、 肾虚、 肝郁、 冲任失调是导致宫颈癌发生的根本原 因， 脾虚不能化湿， 肾虚气化无力 ， “痰 ” “湿” 即生， 阻 遏气机， 便生 “瘀 ” “滞” ， 又可加重“痰” “湿” ， 痰湿瘀 滞日久， 郁而化热， 故“痰 ” “湿 ” “瘀 ” “滞 ” “热” 日久， 血败肉腐， 成为宫颈癌发生的基础， 并进一步耗伤正 气。 孙师认为， 本病多由七情郁结、 外感六淫之邪导致 湿热瘀毒、 气血双亏、 肝肾阴虚、 脾肾两亏引起本病的 发生。属于本虚标实之证， 病位在宫颈。但根据经脉 络属关系， 多与脾虚、 肾虚、 肝郁、 冲任失调有关。 2 扶正抑癌为治疗原则 在临证时， 应辨明虚实， 分清脏腑， 或疏理肝气， 或 健脾祛湿， 或补肾固涩， 或清利湿热， 不要犯虚虚实实 之戒 ［3 ］ 。早期宫颈癌患者常见有情志不舒， 肝经郁热， 同时湿热毒瘀互结为多见， 应在疏肝理气的基础上配 合清热、 化湿、 解毒、 化瘀为治疗原则。晚期及放化疗 和术后宫颈癌患者， 多以气血双亏、 肝肾阴虚、 脾肾两 亏为本， 并伴有湿热瘀毒， 应在益气、 养血、 滋补肝肾、 温补脾肾的基础上， 酌情配合清热、 化湿、 解毒、 化瘀等 治法。方证应以宫颈癌为核心， 辨明不同时期、 治疗阶 段的病因立法施方， 体现了孙桂芝教授辨病为核心， 辨 证为根本， 辨证而立法， 依法而用方的治疗原则。 3 治疗宫颈癌治法方药解析 基于宫颈癌的病因病机， 孙教授在选方时， 多采用 清热化湿、 疏肝解郁、 益气养血、 滋补肝肾、 温补脾肾、 活血软坚解毒抗癌多管齐下的方法， 以一种治疗原则 为主， 兼顾其他几个方面， 攻补兼施， 辨证论治。 3. 1 清热化湿 孙桂芝教授认为湿热内蕴是宫颈癌 的基本证候， 治疗的整个过程中应注重清热化湿的治 法 。《素问·骨空论》 曰 : “任脉为病……女子带下瘕 聚。 ”由于不注意个人卫生、 性生活不洁， 感受湿热邪 毒， 通过肝经循行， 客于胞门， 气血津液凝滞， 久之则结 为肿块， 湿滞则血不循经， 热灼则血溢脉外， 血败肉腐， 流血流脓。证见白带多， 色黄， 味臭， 身体困重， 纳不知 味， 小便短赤， 大便黏滞， 舌红苔黄腻， 脉滑数， 治以清 热化湿为主， 予二妙散合止带汤或五味消毒饮加减。 常用药物为: 黄柏、 苍术、 茯苓、 猪苓、 泽泻、 山栀、 丹皮、 赤芍、 牛膝、 金银花、 黄芩、 连翘等。止带汤方中猪苓、 茯苓、 车前子、 泽泻利水渗湿止带; 赤芍、 丹皮清热凉血 活血; 黄柏、 栀子、 茵陈泻热解毒， 燥湿止带; 牛膝利水 通淋， 引诸药下行， 使热清湿除带自止。五味消毒饮中金银花、 连翘、 黄芩以清热解毒， 燥湿止带。二妙散中 黄柏苦寒清热， 苍术苦温燥湿。三方各有侧重， 热象明 显者以二妙散合五味消毒饮， 湿浊较重者以二妙散合 止带汤。若伴有咳嗽痰多色白易咯或恶心呕吐、 胸膈 痞满者应给予半夏、 陈皮、 枳壳， 胃气不和者配合藿香、 佩兰。 3. 2 疏肝解郁 “足厥阴肝经起于……环绕过生殖 器， 至 小 腹 …… 属 肝， 络 胆。…… 分 布 于 胁 肋 部 ……。 ”根据经脉循行关系， 宫颈癌的发生与肝经密切 相关， 情志抑郁， 肝气失于疏泄条达， 表现为善太息， 两 胁胀痛， 横逆犯脾， 则肝胃不和或肝脾不和， 表现为胃 部不适， 每因情志抑郁而加重， 肝脾疏泄失常， 气滞郁 逆， 化火生毒， 蕴结于胞宫， 冲任气血逆乱， 带脉失约， 则月经不调， 阴道不规则流血， 分泌物黏稠。治以疏肝 解郁为主， 孙师认为可予柴胡疏肝散， 丹栀逍遥散或小 柴胡汤加减。柴胡疏肝散偏于疏肝理气， 用于肝气郁 滞， 脉弦有力者用之。丹栀逍遥散偏于理气养血， 偏于 肝郁血虚， 内有郁热， 脉弦虚数者用之。若伴有口苦、 咽干、 目眩属于少阳证者， 配合小柴胡汤。并常配伍佛 手、 绿萼梅、 郁金、 代代花、 玫瑰花、 合欢皮、 八月札、 凌 霄花加强理气之效。 3. 3 益气养血 宫颈癌中晚期， 由于疾病长时间消 耗， 癌毒扩散， 气血亏虚。又有手术过程耗气伤血， 术 后复发再化疗时损伤气血， 从而导致气血亏虚。临床 表现为面色不华， 四肢倦怠， 头晕心悸， 气短懒言、 失 眠、 舌淡脉细等， 在血象上常表现为贫血、 血小板降低、 白细胞减少等。孙教授认为， 此时应补益气血为主。 方选归脾汤或八珍汤加减。常用药物为: 太子参、 茯 苓、 炒白术、 熟地黄、 当归、 杭白芍、 川芎、 生甘草， 方中 太子参、 熟地相配伍， 益气养血。炒白术、 茯苓以健脾 渗湿， 助太子参以益气健脾， 当归、 白芍养血和营， 助熟 地滋养心肝。川芎活血行气， 使地、 归、 芍补而不滞。 3. 4 滋补肝肾 多产早婚， 肝肾精血耗伤， 阴虚血少; 放射线作为火热之毒具有伤津耗气的致病特点， 放疗 后的患者表现为阴虚热毒证; 化疗引起的消化道反应 如恶心、 呕吐、 乏力， 即脾失运化、 胃失和降。脾虚日 久， 胃阴不足， 则出现阴虚的症状。常表现为头晕眼 花、 眼睛干涩、 视物模糊、 潮热盗汗、 腰膝酸软、 肝区隐 痛， 阴道出血量少色红质稠， 舌红少苔， 脉沉细。孙教 授认为， 此时应滋补肝肾为主。方选知柏地黄丸或一 贯煎加减。若伴有口干、 牙龈肿痛以知母、 黄柏清胃肾 火， 退骨蒸潮热; 六味地黄丸中熟地黄滋阴补肾， 填精 生髓， 山茱萸滋养肝肾， 并能涩精， 山药补脾益气而固 精， 泽泻泄肾利湿， 并可防止熟地黄过于滋腻; 丹皮能 够清泻肝火， 同时可以制约山茱萸的收敛作用; 茯苓淡 渗脾湿， 帮助怀山药健运脾胃， 这三味药物为泻药， 泻 湿浊， 平其偏盛， 为佐药， 是治标。若眼睛干涩， 可配伍 枸杞子、 菊花、 石斛、 丹皮、 栀子以滋阴清肝明目。而一 贯煎常治疗症见肝肾阴虚伴有肝气郁滞者， 症见胸脘 胁痛， 吞酸吐苦， 咽干口燥等， 则以滋阴疏肝， 药物常用 北沙参， 麦冬， 当归， 生地黄， 枸杞子， 川楝子。其中生 地黄滋阴养血， 补益肝肾。北沙参、 麦冬、 当归、 枸杞子 益阴养血柔肝， 配合生地黄以补肝体， 育阴而涵阳。川 楝子， 疏肝泄热， 理气止痛， 遂肝木条达之性。 3. 5 温补脾肾 汉代张仲景 《金匮要略》 云 : “妇人之 病……血寒积结胞门……淤血在少腹不去” 。《灵枢 ·水胀》 曰 : “石瘕何如? 岐伯曰: 石瘕生于胞中， 寒气 客于子门……” 其中 “血寒 ” “寒气” 皆指机体阳虚， 命 门火虚， 虚寒内生， 主要由脾肾阳虚导致。脾气亏虚， 失于运化， 湿浊内生， 下注胞门， 阻滞气机， 凝结为块， 癌毒内生， 导致冲任失调， 月经紊乱。证见身倦乏力， 腰膝冷痛， 纳差， 白带清稀， 量多， 或有阴道流血量多， 舌淡苔薄白。孙师认为培补脾肾， 温阳化湿以止带为 主要治疗原则， 选方多以双和汤合完带汤加减。用药 为熟地、 枸杞子、 山萸肉、 杜仲、 菟丝子、 补骨脂、 生黄 芪、 肉桂、 太子参、 炒白术、 苍术、 陈皮、 柴胡、 山药。方 中熟地、 山药、 山萸肉、 枸杞子培补肾阴， 益火之源， 以 培肾之元阳; 菟丝子、 补骨脂、 肉桂温补肾阳; 太子参、 生黄芪、 炒白术补中益气， 苍术健脾燥湿; 陈皮理气化 痰祛湿; 柴胡疏肝解郁， 助气血调达之气。诸药配合则 健脾温肾， 燥湿止带。 3. 6 活血软坚解毒抗癌 宫颈癌局部属瘀血癌毒凝 结， 气血运行不畅。放化疗后更加重了肿瘤血瘀状态， 因此， 孙师认为合理应用活血化瘀法为宫颈癌治疗的 必然， 可以与其他治疗方法配合使用。常与益气药物 配合， 以防活血药物破血， 促进肿瘤转移。常选用的活 血药包括桃仁、 水红花子、 苏木、 三七、 鸡血藤、 郁金、 莪 术、 穿山甲、 土鳖虫、 生蒲黄， 并十分注意药物用量， 如 苏木 3 g 配合黄芪 30 g 以益气而不滞气， 活血而不破 血， 获得益气活血的双重功效。穿山甲、 鳖甲、 生龙骨、 生牡蛎以滋阴补肾、 软坚散结; 夏枯草、 浙贝母、 山慈菇 以清热解毒， 化痰散结。重楼、 白花蛇舌草、 半枝莲、 菝 葜、 鲜龙葵果以清热解毒、 消肿抗癌。 4 宫颈癌常见伴随症状方药 烘热汗出、 气虚者， 玉屏风散; 肝肾阴虚者， 二至 丸; 脏燥者， 甘麦大枣汤; 肾阳虚者， 仙茅、 淫羊藿以温 补肾阳。 入睡困难、 心肾阴虚者， 天王补心丹; 气血亏虚者， 归脾汤; 胆胃不和， 痰热内扰证， 黄连温胆汤。 痞满纳呆者， 代赭石、 鸡内金、 生麦芽调理胃气; 焦 楂榔、 炒莱菔子理气消胀; 放疗后肠黏连引起的腹胀满 以全蝎、 蜈蚣、 桃仁、 水红花子、 地龙、 蝼蛄、 柴胡、 枳壳、 厚朴、 木香以缓解黏连。 腹泻、 脾虚湿胜者， 参苓白术散; 肾阳虚者， 四神 丸; 酌情配合莲子肉、 芡实米、 柯子肉、 肉桂、 防风。 化疗恶心者， 橘皮、 竹茹、 半夏、 枇杷叶以和胃降逆 止呕。 下腹冷痛者， 茴香、 橘核、 荔枝核、 乌药、 延胡索、 香 附以理气止痛。 低热者， 青蒿鳖甲汤、 白薇、 生地、 银柴胡、 胡黄连。 5 病案举例 庞某， 山东邹城人， 女， 1961 年生人， 2014 年 3 月 首诊。病史: 2013 年 12 月在某医院行宫颈癌根治术， 病理检查为上皮内瘤变Ⅱ － Ⅲ级， 局部呈高分化腺癌， 术后给予化疗四周期( 泰素 + 顺铂) ， 查 B 超: 左侧盆 腹腔囊性包块， 约 15. 2 cm × 7. 8 cm。刻下: 患者神 情， 精神一般， 精神抑郁， 神疲乏力， 眠差易醒， 食欲差， 纳食少， 手足麻木， 舌淡红， 苔薄黄， 脉沉细。证属化疗 后肝郁脾虚、 气血不足， 湿热瘀毒内蕴， 治宜疏肝健脾， 补益气血， 清热化湿、 活血软坚解毒抗癌。拟方丹栀逍 遥散合二妙散加减， 药用: 苍术 10 g， 黄柏 10 g， 丹皮 10 g， 栀子10 g， 柴胡10 g， 炒白术15 g， 土茯苓30 g， 当 归 15 g， 赤芍 15 g， 白芍 15 g， 炮穿山甲粉 6 g， 鳖甲 10 g， 莪术 10 g， 苦参 10 g， 天花粉 10 g， 生蒲黄 10 g， 蜂房 5 g， 全蝎5 g， 蜈蚣2 条， 牛膝10 g， 生麦芽30 g， 鸡内金 30 g， 代赭石 15 g， 灵磁石 30 g， 合欢皮 30 g， 白花蛇舌 草 30 g， 重楼10 g， 路路通10 g， 生甘草10 g。14 剂， 每 2 天 1 剂， 分 2 次服用， 水煎服。中成药: 西黄解毒丸， 西药: 西维尔片。服此方后复诊: 诸症好转， 略有加减， 继续服用。 按 本案患者接受手术切除癌肿， 癌毒负担减轻， 但化疗损伤胃气， 胃气不和， 遂纳差食少， 脾胃气虚， 气 血生化无源， 遂疲乏无力， 血不养神， 故眠差易醒。患 者精神抑郁， 肝气郁结， 故以疏肝健脾为主要治疗原 向: 中医结合心血管疾病。 则。此时患者不耐攻伐， 遂以丹栀逍遥散加减以疏肝 健脾。另外酌情配合清利湿热、 活血软坚、 消肿解毒作 用的中药， 其中苍术、 黄柏、 苦参以清利湿热， 莪术以行 气破血、 消积止痛， 生蒲黄以活血止血， 穿山甲、鳖甲 软坚散结， 代赭石、 鸡内金、 生麦芽调理胃气， 灵磁石、 合欢皮镇静解郁安神， 白花蛇舌草、 重楼清热解毒、 活 血消肿， 全蝎、 蜈蚣攻毒散结、 通络止痛， 甘草调和诸 药， 共奏疏肝健脾、 清利湿热、 清热解毒、 活血软坚消肿 之功效。 来源：辽宁中医杂志 作者：郭秀伟 张培彤 孙桂芝 |
