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论脾胃 润燥相合 生化之源

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2012-11-21

  《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”脾与胃受纳转输、协调升降、温煦濡润,协同完成饮食吸收及精微输布,从而充养元气、化生气血、濡润脏腑四肢百骸,为“后天之本”,又称气血之源、升降之枢。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“元气之充足,皆有脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,元气亦不能充,而诸病之所由生也。”故内伤脾胃,为百病之源。

  世论脾胃者,肇于《黄帝内经》,详于东垣,及至清代叶氏胃阴说及吴澄之理脾阴法,补东垣之未备,使脾胃学说日臻完善。笔者在总结前贤经验的基础上提出“持中央,运四旁,怡情志,调升降,顾润燥,纳化常”十八字诀作为调理脾胃之准则,本文仅从“顾润燥”在脾胃病中的运用加以阐述。观临床取法东垣温燥升提者众,文献立论气虚湿阻者多,故本文阐述详于润而略于燥,临证时尚需因人、因时、因地制宜,不拘常法,灵活机变。

  润燥相合  生化之源

  脾胃同居中焦,五行属土,脾为阴,喜燥恶湿,以升为要,化生万物。其中脾阴者在《中医名词术语选释》中释为“脾本脏的阴精”,在《中医大辞典》中释为“存在于脾脏的阴液(包括血液、津液等)”。《素问·生气通天论》曰:“脾气不濡,胃气乃厚。”唐容川云:“脾阳不足水谷固不化,脾阴不足水谷仍不化也。”张锡纯云:“脾阴足,自能灌溉诸脏腑也。”可见脾阴乃脾脏之阴津,能够充养脾气,温润脾阳,是运化水湿及水谷精微的必须物质。

  与脾相对应,胃为阳,喜润恶燥,以降为顺,受纳饮食。唐容川云:“胃……阴液尤是化谷之本。”可见胃阴是胃中固有的阴液,是腐熟水谷的物质基础,也是胃阳功能活动的物质基础或动力源泉。

  由此可见润与燥是脾胃共同生理特性,相生相克,矛盾统一,唯有兼顾润燥,燮理阴阳,方具冲和之德。顾润燥即在强调脾胃温补升发基础上,不忘甘淡濡润,以顺脾胃生理之性。

  辨鉴润燥  施治中州

  脾阳、胃阳、脾阴、胃阴虽各有属性,又是一个彼此联系的整体。然观世医,治疗脾胃病多重甘温健运,辛燥升发,忽略甘凉濡润。临证之际,当察其不足,审其有余,鉴别阴阳虚实,为施治中州之关键。

  《不居集》云:“脾胃之元气虚者,多因思虑伤脾,或因劳倦伤脾。”脾阴虚大多为慢性病迁延不愈所致,故多病程长、病位深、病情重。或是反复感受外邪而引起的暑邪、燥火、温邪、湿郁化热等灼伤脾阴;或是饮食不节,过食辛辣食物,导致胃阴津液损伤,火从内化,损伤脾阴;或是医药误治,大汗、大吐、大泻等损伤脾阴,也有因手术后失血过多,夺其阴液,使阴精暗耗,伤及脾阴;或是忧思过虑、劳倦过度伤及脾阴;或是先天不足的五脏阴虚,他脏腑阴液不足及脾,脾阴损伤。

  《蒲辅周医疗经验》有云:“脾阴虚,手足烦热,口干不欲饮,烦满,不思食。”《不居集》中云:“脾热者,轻手扪之不热,重按至筋骨又不热,不轻不重在轻手重手之间,乃热在肌肉,遇夜尤甚。其症心烦,怠惰嗜卧,四肢不收,无气以动。”脾阴是脾脏磨谷消食,运化水谷,化生营血津液,营养肢体,濡润九窍的重要物质。若脾阴不足,中气匮乏,可表现出饮食不思,食入不化,口干思饮、饮而不多,脘闷腹胀、四肢乏力,肌肤干燥,肌肉瘦削,身时烘热,大便干结,面色苍黄,两颧潮红,舌体瘦小,舌红少苔,脉沉涩或细数。

  饮食不节,长期过食辛辣、燥热、煎炸、火烤食品,热积胃中,胃失濡润,导致胃阴枯竭;或吸烟饮酒过量而耗阴化热,耗伤津液,导致胃阴损伤;或外感燥邪太过、暑热汗出过多,温热病邪致使胃阴被耗;或久病致使五脏六腑阴液损耗,如肝肾之阴虚,引起胃中阴液不足,造成胃阴虚损;或中药误治使汗吐下过度,以及过量服用辛温燥烈之药物,使胃阴耗损;另外七情不遂,气机郁结,郁久化热,郁热犯胃,也可灼伤胃阴。

  《不居集》有云:“胃中热则消谷,令人悬心善饥,脐上发热。”清代叶天士对胃阴虚的症状是这样描述的:“知饥少纳,胃阴伤也”,“舌绛而光亮,胃阴亡也”。因此胃阴虚证可表现为胃失受纳腐熟,胃气失降,阴虚内热,常见口淡乏味、饥而不食,干呕作恶,口燥咽干,咳嗽声重,痰少而黏,低热心烦,胃中灼热,便燥溲赤,舌红少苔,脉细数。

  脾胃分治  燮理润燥

  缪希雍有云:“胃气弱则不能纳,脾阴亏则不能消,世人徒知香燥温补为治脾之法,而不知甘凉滋润之药有益于脾也。”故脾阴虚证当治以滋养脾阴,取法甘淡濡润。前人创制不少新方,以适应临床客观之需,目前临床常用如慎柔养真汤、中和理阴汤、麦冬养营汤、六神散、甲已化土汤等,均可酌情选用。

  慎柔养真汤出自明代《慎柔五书·虚损门》,为“损病六脉俱数、声嘶、口中生疮、昼夜发热无间”之脾阴虚所设,是临床上治疗脾阴虚证的有效方剂之一。原方药物组成为人参、甘草、茯苓、白术、黄芪、山药、莲子、白芍、五味子、麦冬。在临床应用中可以太子参易人参,益气养阴,生黄芪用量宜少,防其辛热升散、耗伤脾阴,或改以五爪龙益气而不燥、养阴而不腻。

  中和理阴汤出自清代吴澄所著《不居集》,主治脾阴虚损,中气虚弱,脾胃大亏,饮食短少,痰嗽失血,泄泻腹胀,由人参、燕窝、山药、扁豆、莲肉、老米成方。阴虚火泛者加海参,失血者加丹参、荷叶,热盛者加丹皮、地骨皮。

  六神散出自宋代陈无择《三因极一病证方论》,方以四君子汤加干山药、白扁豆组成,主治小儿表里俱虚,气不归元,而阳浮于外,所以发热者。临床施治时多去白术,加玉竹、乌梅。

  药物如山药、茯苓、莲肉、芡实、扁豆、苡米、粳米等均为甘平濡润之品,扶脾养阴。其中山药为补阴之良药,其性平和,不似黄芪、白术之燥。《本草纲目》中有云:“山药入手足太阴,补其不足,清其虚热。”张锡纯在《医学衷中参西录》中谓:“山药,能滋阴又能利湿,能润滑又收涩,是以能补肺肾兼补脾胃。”更创制一味薯蓣饮,重用生山药四两,取其滋阴又能利湿,滑润又能收涩之性,临床运用时可加用元参一两,甘寒与咸寒同用,取其滋阴清热之能。

  张锡纯在《医学衷中参西录》有言:“慎柔和尚治阴虚劳热专用次煎。取次煎味淡,善能养脾阴也,夫淡气归胃。《内经》曾言之,淡能养脾阴之义。”因此临床运用时还需煎去头煎,服二、三煎,取其清补脾阴,甘淡滋脾之意。

  胃阴虚证当治以滋养胃阴,取法甘寒养阴,辅以酸味。处方可选麦门冬汤、竹叶石膏汤、叶氏养胃汤、一贯煎、连梅汤等。我在临床中喜用王氏致和汤加减化裁,取北沙参、麦冬、石斛、杷叶、石莲肉、竹叶、木瓜、甘草、陈仓米(方歌:致和沙参麦冬斛,石莲杷叶木瓜扶,竹叶陈仓甘草入,酸甘化阴胃津复。),并酌情使用绿萼梅、乌梅、花粉、玉竹、生山药等。因此证犹如炉烟已熄,灰中有火,治疗中要养阴与清热兼顾,单用养阴则邪热复炽,单用清热则阴气耗伤。

  燥润相因  中正平和

  脾为太阴湿土之脏而主运化水湿,得阳气温煦则运化健旺;胃为阳明燥土之腑而主受纳腐熟,得阴柔滋润则通降正常。故叶天士云:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”然阴阳互根,相互为用,太阴脾脏之阴,既能滋养脾气脾阳,又能济阳明胃腑燥土之阳,使无燥热偏胜之弊;阳明胃腑之阴,即能济太阴脾土之阴,有助脾胃之阳,使无寒湿困阳之厄。故喻昌云:“相连脏腑,默相渗灌。”因此运用甘凉濡润、淡养胃气之法时,须知脾胃为一整体,阳动阴静,治有刚柔,既要防滋腻碍脾,又须避阴柔壅胃,故甘凉濡润之中,佐以辛香、辛苦流动之品,以达到补脾阴而不碍胃阳,培中宫而不燥津液,宣通滞涩而无燥之弊。

  脾升,主输布精微于周身;胃降,主受纳腐熟,推陈致新。清升浊降,则中气旺盛,化源充足,如黄坤载《四圣心源》云:“中气旺则胃降而善纳,脾升而善磨,水谷腐熟,精气滋生,所以无病。”脾升胃降既互相矛盾,又相反相成。如周慎斋所云:“胃气为中土之阳,脾气为中土之阴,脾不得胃气之阳则多下陷,胃不得脾气之阴则无转运。”概括了两者的辨证统一关系。临证中虽升麻、柴胡、葛根、防风等,能鼓舞下陷之清阳,助脾气之升发,但此类药偏向温燥,易伤阴助火,故在临证中可选荷叶、生麦芽等轻清芳香之品,有升举清阳之功而不伤阴助火,既顾护了脾胃阴津,又达到升发脾之清阳的作用。消食导滞之品又宜以生谷芽、生麦芽、山楂、神曲、鸡内金等为主,同时以八月札、绿萼梅、玫瑰花等理气解郁,以生发脾气,复其升降,增其化源。

  至于阴虚夹湿、夹瘀,久病入络,则又宜参入芳化、和血、通络药味,不再一一列举,要在平时多读书、多临证、多读案,汲取前贤成果,以应无穷之变。

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