阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人误装心脏起搏器

临床误诊误治杂志 1999年第2期第12卷 呼吸系疾病误诊误治专栏

作者：顾能荣　殷善开　张胜兰　柯国欣　沈平江

单位：顾能荣　殷善开　张胜兰　柯国欣　沈平江（上海市第六人民医院［200233］）

关键词：睡眠呼吸暂停综合征；诊断；高血压；诊断；病窦综合征；诊断；误诊

　　Key words　Sleep apnea syndrome/diagnosis　Hypertension/diagnosis　Sick sinus syndrome/diagnosis　Diagnostic errors

　　1　病例资料

　　男，46岁。因夜间阵发性呼吸困难6年，加重3年，于1997年7月18日拟诊心脏窦性静止收入院。病人6年来在睡眠中因突感胸闷而惊醒，被迫坐起，每月发作1～2次。近3年阵发性呼吸困难次数增加，每月约10余次。近一年夜间阵发性呼吸困难次数增加至每晚30余次。外院检查最高血压21/15 kPa，平均20/14 kPa。身高165 cm，体重88 kg。血胆固醇6.44 mmol/L，甘油三酯4.14 mmol/L。给予降压、降血脂均疗效差。1994年在当地医院检查24小时Holter示窦性静止，并见2秒以上的心房与心室活动暂停，心率最慢为30/min左右。病人主要症状为夜间多次短暂胸闷、呼吸困难。于1997年7月20日给予安装起搏器。但术后夜间胸闷、气促现象仍不缓解。在6年病程中，无心力衰竭和心功能不全体征，此时才考虑阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可能，请耳鼻喉科会诊，做肺功能检查，观察睡眠呼吸。病人睡后连续观察22分钟，共发现呼吸暂停14次，暂停时间均大于10秒，符合睡眠呼吸暂停综合征。到瑞金医院进一步做多导睡眠图检查提示：整个记录睡眠时间441分，阻塞性呼吸暂停297次，最长呼吸暂停时间为268秒，阻塞性呼吸变浅4次，最长时间为177秒，分别在零点32分和零点39分；血氧饱和度基线98%，整夜最低值50%，极限最低为20%。符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)诊断并伴有低氧血症。在局麻下行悬雍垂-咽-腭成形术。术中见双侧扁桃体三度肥大，后柱增粗，悬雍垂长，粘膜皱折。切除扁桃体、悬雍垂和肿胀多余粘膜，使咽腔比术前扩大三倍，解除了咽喉部的阻塞。病人术后晚间呼吸困难惊醒现象消失，术后一周康复出院。随访1年无复发，血压也趋向稳定正常。

　　2　讨论

　　OSAS的病人通常较肥胖，而且多伴有高血压、高血脂。内科医师往往只重视高血压、高血脂，当病人出现夜间胸闷、惊醒，多误诊为心功能不全。此病人是典型的OSAS，由于对此病缺乏认识，所以首先考虑心脏窦性静止，安装起搏器后病人症状并不能缓解。虽然起搏器使心率维持在58/min，但是，多导睡眠图检测血氧饱和度整夜为50%，其中最低值20%。阻塞性呼吸暂停最长达268秒，在0点32分，阻塞性呼吸变浅最长达177秒，也在0点39秒。这些数据均证实是由OSAS所引起的窦性静止和低氧血症。只有解除阻塞症状，窦性静止与低氧血症才可能真正解除，血压也可趋向正常。

　　OSAS并非少见，尤其在中老年男性，其发病率达20%～30%。但由于该病仅发生于睡眠中未能引起人们的足够重视，加之临床医务工作者对此病的临床表现认识不足，极易造成误诊误治。文献^［1］报道OSAS的临床表现是多种多样的，可主要表现为白天嗜睡，并出现心血管、呼吸、脑血管、神经、精神、内分泌和血液系统等症状。病人睡眠中发生呼吸暂停时憋气，迷走神经张力增高，加上缺氧，窦房结发起冲动减慢而致窦性静止；当睡眠发生呼吸暂停过久时血氧下降，二氧化碳分压上升，刺激了外周和中枢化学感受器，交感神经兴奋增高，窦房冲动恢复。睡眠时由于呼吸浅慢或暂停可导致睡眠时反复发作的低氧、高碳酸血症，酸血症是其共同的生理改变，除加重或导致呼吸衰竭外，还有脑血管意外、心肌梗死、高血压病等危险因素。OSAS者^［2］可出现夜间心绞痛、心肌梗死和各种心律失常，甚至夜间猝死。心律失常^［3］为窦性心动过速反复出现，可有各种传导阻滞、房性早搏、房颤、室早和室速。该病以心血管和呼吸系统功能紊乱为主要表现，极易造成误诊误治。随着近年来OSAS的诊治水平不断提高，治愈或改善症状、逆转和消除对多系统器官的损害，对提高生活质量和延长生命是有重要意义的。

　　参考文献

　　[1]　慈书平，周子荣.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表现与漏诊误治.中国实用内科杂志，1998，18(4)：198

　　[2]　慈书平，刘树森，吴树春，等.46例睡眠呼吸暂停综合征患者窦腔性心律失常的猝死.心功能杂志，1994，6(3)：152

　　[3]　Koegler U.Dubler H.Glaremin T， et al.Nocturmal myocardial ischemia and cardiac arrhythmia in patients with sleep apnea with and without coronary heart disease.KLin-wocheuchr,1991,69(10):74