乳腺癌的早期诊断

肿瘤防治杂志 2000年第4期第17卷 综述与讲座

作者：孙自友　张兴亚　左文述

单位：孙自友　张兴亚(山东省郓城县人民医院普外科　郓城县　274700)；左文述(山东省肿瘤防治研究院　济南市　250117)

关键词：乳腺肿瘤；诊断学；辅助检查

　　中图分类号：R737.9　　文献标识码：A

　　文章编号：1009-4571(2000)04-0409-03

　　近年来，女性乳腺癌日渐增多，乳腺癌的发病率更有明显上升趋势。在美国，乳腺癌占女性死亡原因的第二位，在我国上海市乳癌发病率已占女性恶性肿瘤的首位。乳腺癌的早期诊断非常重要，本文就乳腺癌的早期诊断方面的研究进展综述如下。

　　1　乳腺X线钼靶摄片

　　该技术的广泛应用，使得乳腺原位癌的发现越来越早，预后更好^［1］，现已成为检测的主要手段。早期乳腺癌在钼靶X线片上的主要特征为微小的钙化点，可呈线状或分枝状，每一簇钙化灶内的微小钙化点越多，恶性的可能性越大，可在三维立体定位下作细针穿刺和切除活检。乳腺摄片的真正意义在于筛选，作出诊断尚需在准确定位下活检。Kopans^［2］认为对有症状的妇女，乳腺X线片和临床检查均阴性的病人在普查间期应保持警惕，如果妇女自我检查显示有变化，应立即就诊并采取适当措施，盲目相信乳腺X线片，可导致毫无理由的诊断延误，并提出通过乳房X线、临床定期普查，并辅以普查间期的乳房自我检查，仍然是降低乳腺癌死亡率的最佳方法。

　　2　B型超声检查

　　在乳腺腺体局限性增厚或弥漫性增生时，超声检查出现低回声或强弱不等的混杂回声反射，或呈片状无明显边界的低回声反射时，应警惕有早期癌变的可能^［3］。应用高频探头能清楚显示0.3～0.5 cm乳腺微小肿块的形态，但对内部回声、边缘等细微结构分辨较差，采用局部放大法，回声信号有所丢失，难以评价其真正回声表现。因此，B超对微小肿块的定性诊断往往不十分确切。彩色多普勒可清楚显示血流情况，当发生乳腺癌时，可见血管数目增多、走行不规则、出现血管交织紊乱、动静脉交通形成^［4］、血流速度明显增快^［5］。

　　3　穿刺细胞学及活组织检查

　　Miller等^［6］对530例不能触及肿块，但钼靶X线摄片显示可疑的乳腺病灶的病人行穿刺定位活检，发现32例原位癌。Franceschi根据825例乳腺摄片检出的病灶，进行活检718例次，癌肿检出率24.6%^［7］。Perduc在536例乳腺摄片引导下的针刺活检中检出癌肿96例(17.9%)，复习癌肿标本，见可疑微钙化灶占52.1%，未能扪及肿瘤者占47.9%，摄片遗漏可疑病灶4.6%，证明摄片必须与穿刺活检结合应用的必要性。Balch强调不论乳腺摄片阳性或阴性的结果，对可疑的病灶均应在定位下做活检。Potton采用钼靶引导穿刺定位结合X线透视对乳腺隐匿性病灶穿刺活检88例患者，行98处手术，仅1例未能切除病灶，认为是简单而又可靠的方法，并取得了更为满意的美容效果^［8］。

　　1995年，Morris对Tohnson提出的可扪及乳腺肿块的三重试验(Triple Test,TT)，即体检、乳腺摄影和细针穿刺细胞学检查，进行了前瞻性对照研究，对比TT和切除活检的结果，当TT均为良性或恶性时，其正确率为100%，如TT不一致时则诊断有疑问，约40%需切除活检。为了减少切除活检，作者进一步研究，将TT的每一种检查分为良性、可疑和恶性，分别定为1、2和3分，相加得出总评分(TTS)，最低3分，符合良性肿瘤；最高9分，符合恶性肿瘤。259例中扪及261个乳腺肿块，结果证实TTS≥6分者，可判定为恶性肿瘤，由此进行相应的治疗；TTS＜4分者，可以判定为良性肿瘤，只有TTS为5分者的肿块需切除活检^［9］。

　　Tones报道对扪不到病变的12例病人在乳房摄片室操作，用美蓝注射器在透视引导下，通过与胸壁平行的针头置入镍钩，到位后将不透X线的皮肤标记物分别置于乳头及导线入口线，摄仰卧后前位X线片，活检时置于定位摄片的体位，以X线确定最佳切口，病变均在一次标本中切除，无明显并发症，无导线折断、切除不全及导线错位，无感染血肿，认为本法定位准确^［10］。

　　Sloane^［11］提出原位导管癌必须与非典型性乳腺导管增生相鉴别，在病理读片时要特别注意。一项通过510例乳腺中心活检的研究认为，乳腺非典型增生(ADH)是癌前期病变，宜进一步切取活检，可及时发现临床上未扪及乳腺肿块的隐性癌，其资料提示这种情况见于1/3 ADH病例^［12］。

　　4　乳腺核素显像

　　1990年Sehueil等对20例原发性乳腺癌患者进行了²⁰¹TL乳腺显像，显像结果均为阳性。Waxman等用²⁰¹TL显像对乳腺癌进行了一系列研究，在45例乳腺肿块患者中，29例病理证实为恶性病变，其中28例²⁰¹TL显像阳性；16例病理证实为良性病变，8例为乳腺腺瘤(5例阴性，3例阳性)，8例为乳腺纤维囊性病变(显像均为阴性)。在另外一项81例乳腺肿块患者和30例正常者的对照研究中，47例乳腺癌患者中有45例²⁰¹TL显像阳性，34例良性病变中3例阳性，灵敏度为96%，特异性为91%，探测到的乳腺癌最小直径为1.3 cm×1.0 cm×0.9 cm，3例假阳性均为乳腺腺瘤，作为对照的30例正常乳腺²⁰¹TL显像均为阴性^［13］。以上研究表明，²⁰¹TL乳腺显像对乳腺癌的探测具有较高的灵敏度和特异性，而对良性肿块，除乳腺纤维瘤有时显影外均为阴性，由此可见²⁰¹TL乳腺显像是一种无创性区分乳腺良恶性肿瘤的有效方法。

　　Waxman等^［14］对26例乳腺肿块患者行²⁰¹TL和^99mTC-MIBI显像对比研究，结果²⁰¹TL对乳腺癌的灵敏度和特异性分别为92%和100%，而^99mTC-MIBI分别为100%和85%，表明^99mTC-MIBI在探测乳腺癌上有更高的灵敏度。Khalkhali等^［15］对147例患者153个乳腺肿块进行了^99mTC-MIBI显像，结果表明51个恶性病变中，47个阳性，4个假阴性；102个良性病变中，91例阴性，11例假阳性，灵敏度为92.2%，特异性为89.2%。国内岳明钢等研究了125例乳腺肿块患者的^99m-MIBI平面图像，结果相似。因此表明^99mTC-MIBI探测乳腺癌灵敏度较高，而特异性略低。但任长才^［16］、Villanueve-Meyer^［17］等的研究结果表明，^99mTC-MIBI显像在乳腺癌的诊断上特异性高于灵敏度。

　　FDG为葡萄糖类似物，其代谢途径与葡萄糖相似，可以被多种组织细胞和癌细胞摄取，已有研究表明恶性肿瘤比正常组织的葡萄糖代谢率明显增高。因此，用正电子发射计算机断层(PET)来探测FDG在体内的异常浓聚，可以有效地探测到乳腺癌的存在。Tes等^［18］研究了14例乳腺肿块患者的FDGPET显像，在10例恶性肿块中有8例显像阳性，2例阴性，而4例良性肿块显像全为阴性。Adler等^［19］研究328例病人35个乳腺肿块，27个恶性肿块中有26个显像阳性，8个良性肿块显像均为阴性，其灵敏度为96%，特异性为100%，证明是一种较好的无创性检查方法。

　　5　生物标志物

　　5.1　PLF抗体

　　Rossen报道乳腺癌病人血液中存在铁蛋白阻断淋巴细胞或胎盘铁蛋白(PLF)阳性的T细胞，现已能取得抗PLF抗体。并对100例乳腺摄片有争议或可疑乳腺癌病人进行测定，结果组织学确诊良性44例，乳腺癌56例，PLF阳性T细胞的百分比，良性病灶为1.54%，健康对照组1.70%，4例早期乳腺癌9.30%，53例浸润型乳腺癌5.72%，伴淋巴结转移者2.55%，后者与无淋巴结转移者有明显差异(P＜0.001)，认为90%以上的早期乳腺癌测定PLF阳性T细胞浓度均在4%以上，这一测定可补充乳腺摄影检查，帮助及时检出早期乳腺癌^［20］。

　　5.2　LDH及其同工酶

　　Kauamoto等对乳头溢液进行了乳酸脱氢酶(LDH)检测，结果89例标本中乳腺癌和乳腺炎病人的乳头溢液中，LDH₁值最小，LDH₂、LDH₃、LDH₄依次升高，LDH₅最高，而导管内乳头状瘤、乳腺腺病和良性乳头溢液都没有这种趋势，正常乳汁显示由LDH₂向LDH₅逐渐降低，正常乳腺组织显示LDH₃值最高，认为单独通过乳头溢液中的LDH同工酶不能鉴别乳腺癌和乳腺炎，但结合临床表现较易区别，只是注意鉴别慢性乳腺炎与炎性乳腺癌。总之，检测乳头溢液中的LDH同工酶是协助诊断早期乳腺癌的一种简单经济无痛苦的方法^［21］。

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收稿日期：1999-12-23

修回日期：2000-02-04