睡眠呼吸紊乱患者的警觉性测定

中华结核和呼吸感染 1999年第3期第22卷 论　　著

作者：张劲农　陶晓南

单位：430022 武汉，同济医科大学附属协和医院呼吸病研究室

　　关键词： 睡眠呼吸紊乱；警觉性

　　【摘要】　目的　检测几种临床常见的睡眠呼吸紊乱患者的警觉性是否受损。方法　前瞻性地对因疑诊而接受全晚睡眠监测的患者，在监测前(傍晚)和监测后(早上)，利用电脑模拟开车试验，以碰撞障碍物的百分率，衡量其警觉性。以等级方差分析检验各组间早晚平均碰撞率(%Hm)的差异，并将%Hm与睡眠监测有关参数作等级相关分析。结果　正常人和按诊断分组后患者的% Hm［以中位数(范围)表示］为：正常人(11名)0.6(0～2.5)；睡眠鼾症(7例)1.1(0.2～2.0)；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS，22例)2.2(0.2～7.7)；中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS，6例)2.7(0.9～5.4)。除睡眠鼾症组外，各组患者%Hm均高于正常人(P＜0.05)。正常、睡眠鼾症及OSAS三组合并分析表明：%Hm与睡眠累计低血氧饱和度时间%有相关性(r=0.41, P＜0.05)而与呼吸停顿/低呼吸指数和觉醒指数无明显相关(r分别为0.22和0.10, P＞0.05)。结论　OSAS和CSAS患者的警觉性下降，睡眠鼾症患者的警觉性大致正常。警觉性受损可能与睡眠时缺氧有关。

　　Assessment of vigilance for patients with sleep disordered breathing　　ZHANG Jinnong，TAO Xiaonan. Respiratory disease research laboratory, Xiehe hospital of Tongji medical university, Wuhan 430022

　　【Abstract】　Objective　Assessment of vigilance for patients with sleep disordered breathing.Methods　Vigilance of the patients referred to sleep study for suspected sleep disorders was evaluated prospectively by a computerized driving simulator SteerClear before (evening) and after (next morning) nocturnal sleep study. The vigilance was quantified by means of the averaged percentages of obstacle hitting made during the evening and the morning driving test, abbreviated as %Hm. Controls included 11 normal volunteers. Kruskal-Wallis ANOVA by Rank was used to compare the %Hm in patients with that in normal controls; Spearman Rank Correlation was used to analyze the relationship between %Hm and parameters obtained from sleep study.Results　The %Hm in normal subjects and in patients were (expressed as median and range): normal subjects 0.6 (0～2.5), n=11;　sleep snoring 1.1 (0.2～2.0), n=7；obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) 2.2(0.2～7.7), n=22；central sleep apnea syndrome (CSAS) 2.7(0.9～5.4), n=6. The %Hm of the patients with OSAS and CSAS but not the patients with sleep snoring (P＞0.05) was significantly higher than that of normal subjects (P＜0.05). Among the normal subjects, the patients with OSAS or with sleep snoring, there existed a significant correlation between the %Hm and the percentage of cumulated time spent at the oxygen saturation below 90% (r=0.41, n=40, P＜0.05), whereas the %Hm was not correlated to apnea/hypopnea index (r=0.22,n=40,P＞0.05) nor to arousal index (r=0.10, n=17, P＞0.05).Conclusions　The vigilance of the patients with OSAS or CSAS but not those only with sleep snoring is impaired, the impairment may relevant to the oxygen desaturation during their sleep.

　　【Key words】　Sleep disordered breathing　　Vigilance

　　睡眠呼吸紊乱(SDB)是一类常见的疾病，其包括单纯鼾症、上呼吸道阻力综合征、中枢性和阻塞性睡眠低呼吸和呼吸暂停等。据国外流行病学调查，30～60岁成人中，约有4%男性和2%女性匿患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)^［1］。我国报道估计OSAS的发病率约为3%，鼾症率约为13%^［2］。严重SDB可干扰患者的睡眠质量，导致白天过度瞌睡和警觉性降低，与酒后开车类似，可能会引发交通事故^［3］。我们利用一种枯燥而单调的电脑模拟开车试验对部分患有SDB患者的警觉性进行了测定。国内尚未见类似的报道。

　　对象与方法

　　一、对象

　　包括具有白天过度瞌睡和疲劳等主诉而来就诊的患者共40例，其中OSAS 22例，男18例，女4例，平均年龄(56±11)岁，中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)6例，男4例，女2例，平均年龄(54±12)岁；睡眠鼾症7例，男5例，女2例，平均年龄(46±14)岁；精神因素性睡眠障碍5例，男3例，女2例，平均年龄(45±15)岁。方差分析表明OSAS、CSAS和睡眠鼾症三组间年龄无明显统计学差异(P＞0.05)。正常对照组为11名无睡眠紊乱症状的医务工作者，男9名，女2名，年龄平均(39±6)岁。

　　二、全晚多导睡眠监测

　　心电图(ECG)为标准监护导联；采取脉冲式血氧计测量甲床血氧饱和度(SpO₂)；呼吸模式监测采取呼吸电感体积描记技术（RIP）（呼吸轨迹记录系统，美国Noninvasive Monitoring Systems公司)，其主要为两根带有特氟隆绝缘金属线的弹性带样传感器，一根环绕胸腔乳突下水平、一根环绕腹腔脐水平，经校正后，由计算机推算和纪录RIP衍生呼吸容量、时间参数、SpO₂和鼾声信号等。呼吸暂停/低呼吸阈值定为25%全晚潮气量中位数；呼吸暂停/低呼吸定义为潮气量低于阈值长达10秒或10秒以上；OSAS和CSAS的鉴别主要依据当潮气量低于阈值时，是否存在腹式呼吸努力(阈值为5%)。有关参数计算：

　　呼吸暂停/低呼吸指数(AHI)=(呼吸暂停次数+低呼吸数)／睡眠时间(次*小时^-1)

　　低SpO₂时间% =［(SpO₂＜90%累积时间)／睡眠时间］×100％

　　多导睡眠图（PSG）包括两个脑电图导联（C3-A2, C4-A1）、左右眼动图（LE-A2, RE-A1）、颏下和颈前肌电图等，由PSG计算机系统（艾丽斯3型，美国Healthdyne公司）记录和处理。睡眠分期和觉醒判别按文献^［4，5］推荐的标准方法人工完成，其中：

　　觉醒指数=觉醒次数／睡眠时间(次^.小时^-1)。

　　三、诊断方法

　　所有患者均参照睡眠疾病国际分类诊断手册诊断^［6］。精神因素性睡眠障碍患者的诊断主要依据临床症状和体检，其他患者的诊断还辅以多导睡眠监测。为简化起见，将单纯鼾症、上呼吸道阻力综合征合为一组，简称睡眠鼾症。AHI ≥ 5次／小时，诊断为睡眠呼吸暂停综合征，反之，诊断为睡眠鼾症。

　　四、警觉性测定

　　采用计算机模拟驾车试验(避牛，B版本，美国Healthdyne公司)，分2次进行，即傍晚睡眠前监测和早上睡眠后监测，安排在一安静房间内进行。为取得患者的充分理解和合作，测定前以书面和口头形式向患者解释本试验的意义和方法，然后启动该模拟驾车程序，此时可见一个汽车图像出现于显示器屏幕上并持续向前开（速度：70特定单位），嘱受试者保持警觉，及时按键盘上空格键以避免撞上前方不定期出现的障碍物。测定前受试者均给于1分钟练习。正式测定时间为30分钟。测定结果以碰撞率%(%H)和平均碰撞率%(%Hm)表示，计算方法为：

　　%H =(碰撞障碍物的次数／障碍物出现次数)×100%

　　%Hm=(傍晚和早上碰撞障碍物的总次数／障碍物出现总次数)×100%

　　%H或%Hm越高，表示警觉性越差。

　　五、统计学处理

　　数据以“统计^TM”软件在微机上作统计学分析，包括正态性检验、t检验和配对t检验、直线相关分析、方差分析、Kruskal-Willis等级方差分析和Spearman等级相关分析等。显著性水准α=0.05。

　　结果

　　一、时间对警觉性测定结果的影响

　　患者傍晚测定的结果大多比早上测定的结果要差(P＜0.01)，正常人2次测定的结果则类似(P＞0.05)，见图1。但无论是正常人组还是患者组，其早、晚测定的2次结果间均有高度的相关性(直线相关分析，2组r均为0.94，P＜0.01)。

图1　检测时间对警觉性检测结果的影响。正常人(n=11)傍晚和早上碰撞率差数为-0.2±0.3(%)，配对t检验，P＞0.05，病人(n=40)其差数为-2.1±6.2(%)，配对t检验，P＜0.01(有一例患者结果超出纵坐标范围)。二组早、晚测定的两次结果间均有高度的相关性(r均为0.94，P＜0.01)

　　二、正常人和各组患者睡眠监测和警觉性测定结果

　　按正常人组和患者组分别对表1所列参数作正态性检验，提示仅患者的%Hm不服从正态分布(P＜0.05)，这与部分患者的测定结果极差有关。OSAS、CSAS患者AHI相对较高且睡眠低氧时间相对较长。等级方差分析显示OSAS、CSAS和精神因素性睡眠障碍组患者的%Hm均高于正常人和睡眠鼾症组患者的相应值(P＜0.05)，而后二组间的%Hm无差异(P＞0.05)，见表1。

表1　正常人和睡眠障碍患者的睡眠监测和警觉性测定结果(±s)

　　注：^▲正常人n=7，睡眠鼾症n=5，OSAS n=5，^＃以中位数(范围)表示，^△t检验：与正常对照组同一参数比较，P＜0.05，Kruskal-Wallis等级方差分析：与正常对照组比较，P＜0.05

　　三、警觉性测定结果与睡眠监测有关参数的关系

　　综合本组中有可比性受试者，即正常人、睡眠鼾症和OSAS患者资料，以等级相关分析研究%Hm与低SpO₂时间%、AHI和觉醒指数间的关系，结果提示%Hm与低SpO₂时间%有明显统计学意义的相关性(r=0.41，P＜0.05)，但与AHI和觉醒指数的相关性不明显(r分别为0.22和0.10，P＞0.05)。

　　讨论

　　患有睡眠疾患，尤其是OSAS患者发生交通事故的危险度增加^［3，7］。结合全晚睡眠检查，警觉性测定可作为我们判断患者是否有能力从事有关危险工作的参考并借此劝告患者应及时接受治疗。

　　既往文献报道中未见研究测定时间对警觉性测定结果的影响。我们发现正常人早、晚警觉性测定结果相近，而患者早上(第2次) 测定结果优于傍晚(第1次)结果(图1)。由于本组正常人和患者受试前均无类似的受试经验，而且该模拟驾车避障碍物试验又十分简单，因而患者早、晚测定结果的差异可能与其熟悉该测验的程度关系不大，而更有可能是由于患者经过一夜睡眠休息后，受损的警觉性有相应恢复。鉴于早、晚2次结果间存在着高度相关性(r=0.94),我们认为特定时间检测的结果仍可反映出受检者的实际情况，但综合早、晚测定结果判断更为合理。受试者的良好配合和参与意识对测定结果也会有重要影响，精神因素性睡眠障碍患者测定结果较差的原因可能与患者参与意识不够有关。

　　通过比较早、晚2次测定的平均碰撞率，证实睡眠呼吸暂停患者的警觉性较正常人要差，与Findley等^［7］的报道类似。国内外文献中我们尚未见到有关对较轻病情的SDB患者警觉性测定的报道。本组结果显示睡眠鼾症患者的警觉性与正常人并无明显差异，说明轻症SDB对患者的警觉性影响不大。虽然正常对照组比睡眠呼吸暂停患者年轻，但比较年龄相仿的睡眠鼾症和睡眠呼吸暂停患者的不同测定结果，以及年龄不同的睡眠鼾症和正常人的类似测定结果，我们仍认为睡眠呼吸暂停患者的警觉性受损是由于严重的睡眠呼吸紊乱所致，而与年龄关系不大。警觉性测定结果仅与血氧去饱和时间明显正相关，而与AHI和觉醒指数相关性不明显，这种现象提示睡眠时严重呼吸紊乱导致的低氧可能是导致患者白天警觉性降低的主要原因。

　　参考文献

　　1　Young T, Palta M, Dempsy J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med，1993，328:1230-1235.

　　2　高雪梅，越颖，曾祥龙，等．北京地区鼾症和睡眠呼吸暂停综合征的流行病学研究．口腔正畸学，1997, 4:162.

　　3　Strohl KP, Bonnie RJ, Findley L, et al. Sleep apnea, sleepiness, and driving risk. Am J Respir Crit Care Med，1994，150:1463-1474.

　　4　Karskadon MA, Rechtschaffen A. Monitoring and staging human sleep. In Kryger MH. Principle and practice of sleep medicine. 2nd ed. Philadelphia：Saunders, 1994.943-960.

　　5　Sleep Disorders Atlas Task Force of American Sleep Disorders Association. EEG arousals: scoring rules and examples. Sleep，1992，15:174-184.

　　6　Diagnostic Classification Steering Committee. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association. 1994.

　　7　Findley LJ, Unverzagt ME, Surratt PM. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis, 1988，138:334-337.

(收稿：1998-03-31　　修回：1998-09-21)