肺心病合并肺结核漏诊30例分析

临床误诊误治杂志 1999年第6期第12卷 误诊误治与原因分析

作者：韩芳化　侯　瑾

单位：长沙市湖南省水利水电医院［410131］

关键词：肺心病/诊断；误诊；结核，肺/诊断

　　Key words　Pulmonary heart disease/diagnosis　Diagnostic errors Tuberculosis,pulmonary/diagnosis

　　肺心病的发病年龄大多数在50岁以上，而近20年来，肺结核发病年龄的高峰也向老年推移，高峰在60～70岁年龄组^［1］，而且不典型肺结核明显增多^［2］。肺心病合并肺结核容易漏诊。我院1980年9月～1997年9月共收治肺心病300例，合并肺结核60例，其中漏诊30例，漏诊率为50%，与文献报道的48%、70%^［1、3］相近。为吸取教训，减少漏诊，现总结分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组男18例，女12例；年龄46～86岁，平均68.5岁。有吸烟史28例，慢性支气管炎(慢支)26例，漏诊时间1～15年，平均5年。

　　1.2　症状和体征　30例均有呼吸困难、水肿、肝肿大和肺气肿征，肺有罗音和尿少各28例，发热25例，咳嗽、咳痰和脾肿大各24例，咯血、胸闷、盗汗、乏力、腹胀和哮鸣音各10例，胸痛5例。

　　1.3　辅助检查　实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高20例，红细胞沉降率加快25例，肝功能异常20例，查痰结核菌阳性25例。心电图检查：有肺型P波和肢导联QRS低电压30例，心律失常20例，心肌缺血改变15例。多次摄X线胸片，第1次均未报告结核病，第2次有20例未报告结核，第3次仍有10例未报告结核，均报告为慢支合并感染、肺气肿、肺心病。PDD-IgG(结核抗体检查)30例均为阳性。

　　1.4　治疗与转归　确诊后经抗结核、抗感染及对症治疗，30例均有明显好转而出院。但出院后有3例未坚持抗结核治疗，发展为空洞性肺结核并发呼吸衰竭、多器官衰竭死亡。

　　2　讨论

　　2.1　漏诊原因　①对结核病的警惕性不高，对老年肺结核认识不足。②结核病的表现不典型。本组病例，没有1例是以“低热、咳嗽、盗汗、消瘦”的典型肺结核表现而就诊。30例均以一般肺心病表现而就诊，因而肺心病掩盖了结核病的表现。③过分依靠X线检查。因为X线胸透均未提示结核。第3次胸片报告仍有10例未提示结核，而且病变多在中下肺野。未紧密结合临床及时进行结核抗体、结核菌试验及红细胞沉降率检查。④常以青霉素和链霉素合并使用作为肺心病抗感染的常规药，链霉素又是抗结核的主药之一。故治疗后往往使结核病暂时好转，但一遇到机体抵抗力下降时又可以复发，故引起结核病在肺心病病人中长期漏诊的现象，直到多次住院后，X线胸片发现空洞时才想到结核病的存在，本组就有5例。

　　2.2　预防漏诊措施　①对肺心病病人应想到可能合并肺结核。建议常规做结核菌素试验、查结核抗体及留痰查结核杆菌。②不能过分盲目依从X线的诊断。对于“肺部感染”而抗感染治疗病情无缓解或疗效不满意者，应想到结核的存在，进一步行结核抗体等项检查或试用抗结核治疗；同时进行多次X线胸片复查，动态观察X线胸片的变化。

　　参考文献

　　1　王富伟.老年肺结核66例误诊分析.临床误诊误治.1998，11(4)：48

　　2　韩芳化.不典型肺结核30例误诊分析.中华临床医学新进展.1998，2(2)：1 161

　　3　杨玉.老年肺结核.中华结核和呼吸杂志，1996，19(4)：200

(收稿时间1999-04-25　修回时间1999-08-15)