肺结核、肺真菌病并存的临床特点探讨

临床误诊误治杂志 1999年第6期第12卷 误诊误治与原因分析

作者：赵　勇　王先梅　杨晓敏　石国庆

单位：贵州省遵义市遵义医学院附属医院［563003］

关键词：结核，肺/诊断；误诊；肺疾病，真菌性/诊断；肺炎/诊断

　　Key words　Tuberculosis,pulmonary/diagnosis　Diagnostic errors　Lung diseases,fungal/diagnosis　Pneumonia/diagnosis

　　我院1985～1998年收治肺结核并发肺真菌病39例，其中漏诊23例(漏诊率为59%)，现分析报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组男16例，女7例；年龄40～78岁，平均58岁。

　　1.2　临床表现　咳嗽、咳痰23例，其中黄痰13例，白色粘液痰5例，绿痰5例；咯血20例；发热14例，体温在38℃以上9例，38℃以下5例。全部病例病初均被诊为结核合并细菌感染，在抗结核治疗的同时，加用抗生素，其中曾用2种抗生素治疗18例，3种抗生素治疗5例。有3例因大咯血不止，曾短期用激素治疗。

　　1.3　X线表现　显示多发性浸润12例，空洞性阴影5例，结节状阴影3例；空腔性病变中见一球形阴影，其上方见新月形透亮区，球形阴影在透视下随体位改变3例。病变位于右上叶10例，右中下叶4例；左肺中上叶7例，左下叶2例。

　　1.4　原发病　浸润型肺结核12例，慢性纤维空洞型肺结核10例，粟粒型肺结核1例。

　　1.5　诊断依据　痰培养真菌阳性14例(其中念珠菌9例，曲菌属5例)，6例经纤维支气管镜肺活检证实，3例依据病史、临床症状、X线表现而诊断为肺曲菌病。

　　1.6　漏诊情况　本组病初只诊断为肺结核或合并细菌感染，治疗后症状复发者诊断为结核复发，继续治疗，发现疗效差或病情加重才考虑到合并真菌感染。

　　1.7　治疗及转归　全部病例在抗结核、对症及支持治疗的基础上，先后加用酮康唑、二性霉素B、氟胞嘧啶、制霉菌素等治疗。其中20例症状缓解，痰真菌转阴；X线胸片表现病灶全部吸收7例，部分吸收10例，无变化3例；3例于治疗过程中自动出院。

　　2　讨论

　　2.1　肺部真菌感染的特点　本组肺结核合并肺部真菌感染有以下特点：①抗生素使用品种多、疗程长，导致菌群失调，促进了真菌的生长。②肺结核呈慢性消耗过程，使病人有不同程度的营养障碍，致抗真菌能力减弱，易感染。③发热、咳嗽、咳痰无特异性。体温升高易误诊为结核合并细菌感染。咳嗽、咳痰、咯血症状难以与肺结核区别。④胸部X线表现以原发灶为主，部分为肺纹理增多和少许肺部浸润，很难见到肺部大片浸润影。

　　2.2　诊断　肺真菌病的临床表现缺乏特异性，故诊断较困难。有尸检证明70例肺部真菌感染，而生前未能诊断^［1］。我们认为肺结核有下列情况时应想到合并真菌病的可能：①反复迁延、数量不一的咯血，而抗结核效果差者。②有免疫功能受损的原因，如使用抗生素、皮质类固醇等病史。③病程中因怀疑或证实革兰阴性菌感染的发热病人，用广谱抗生素后仍持续发热超过1周，或体温一度恢复正常，再次发热者。④咯出咖啡色颗粒状物者。⑤X线胸片有典型“新月征”者对曲菌球极有诊断价值。

　　2.3　漏诊原因　①因有肺结核病史，忽视了合并真菌感染的症状，未考虑到两者并存的可能。②过分依赖影像学报告，出现导向错误。③继发真菌感染后多数病例痰结核菌可转阴，即使少数涂片阳性，培养也是阴性。因此，对痰结核菌转阴而症状无改善，尤其是仍有频繁咯血的肺结核者，应高度警惕继发真菌感染的可能。

　　2.4　预防漏诊的措施　①肺真菌病的主要症状是咳嗽、咯血，而咯血是本病最常见的症状，其发生率在50%～90%之间^［2］，本组咯血20例，占87%；有4例咳出咖啡色颗粒状物。故对长期反复咯血、抗结核效果差者，要提高合并肺真菌病的警惕性。②有人认为X线是本病的主要诊断方法^［2］，典型的X线表现对诊断有极大价值。有人提出空腔病变中伴新月形透亮影和透视随体位移动，则为本病所特有，可以确诊^［3］。本组有3例X线发现新月形透亮影。③痰真菌涂片和培养阳性率虽低，且标本有受污染的可能，但多次阳性结果有诊断价值。本组有14例多次痰检阳性。故在痰结核菌检查同时，一定要注意真菌的检查。④纤维支气管镜(纤支镜)是一种简便而行之有效的检查手段，可行刷检、活检及纤支镜肺活检，这是确诊本病的最佳检查方法，还可镜下注入抗真菌药物。本文有6例为纤支镜确诊。

　　参考文献

　　1　张赐龄，卢慕贞，熊敏.肺部真菌感染的临床病理观察(附70例尸检报告).中华结核和呼吸杂志，1984，7(3)：146

　　2　王永保，刘志远.肺曲菌病的外科手术治疗.胸心血管外科杂志，1986，2(1)：42

　　3　夏祥新.肺部曲菌感染61例的临床、X线与病理对照分析.中华结核和呼吸杂志，1992，15(1)：16

(收稿时间1999-04-05　修回时间1999-08-24)