亚急性血行播散型肺结核12例误诊分析

临床误诊误治杂志 1999年第3期第12卷 传染病误诊误治专栏

作者：施军卫

单位：施军卫(江苏省南通市肺科医院［226003］)

关键词：结核，肺/诊断；误诊；伤寒/诊断；呼吸道感染/诊断；关节炎/诊断；产褥期感染/诊断；骨髓炎/诊断

　　Key words　Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Diagnostic errors Typhoid/diagnosis Respiratory tract infections/diagnosis Arthritis/diagnosis Puerperal infection/diagnosis Osteomyelitis/diagnosis

　　亚急性血行播散型肺结核，系结核菌少量间歇分批侵入肺循环造成，结核中毒症状一般较轻，临床表现多样，极易造成误诊。现将我院1985～1997年间误诊的12例报道分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组男女各6例；年龄18～48岁，平均31岁。2例有肺结核病史，2例发生在产后。

　　1.2　临床表现　咳嗽、咳痰7例，剧烈咳嗽及胸闷各3例；发热6例，均呈不规则间歇发热；明显消瘦9例，盗汗8例，声音嘶哑与腰痛各1例。合并肺外结核情况：脊椎结核及胸腔积液各2例，腕关节滑膜结核、结核性脑膜炎与喉结核各1例。

　　1.3　辅助检查　痰涂片找抗酸杆菌3例阳性，痰结核菌培养4例阳性。红细胞沉降率增快10例，血白细胞升高2例；贫血5例，其中血红蛋白91～110 g/L者3例，60～90 g/L者2例；10例作结核菌素试验；结果(-)3例、(+)3例、(++～+++)4例。X线检查：12例均表现为两肺广泛粟粒样阴影，密度不均，大小不一，部分融合；2例病灶以中下肺野为主，其余病灶以上中肺野为主。

　　1.4　误诊情况　误诊为伤寒3例，上呼吸道感染4例，风湿性关节炎及产褥热各2例，骨髓炎1例。发病到确诊时间为2～11个月，平均5.3个月。

　　2　讨论

　　本组病例大多系院外误诊，来我院后根据均有血行播散型肺结核典型的X线胸片表现、抗结核治疗后症状减轻、X线胸片示病变吸收好转，而确诊为亚急性血行播散型肺结核。我院同期收治的亚急性血行播散型肺结核共14例，误诊12例，误诊率85.7%，高于文献报道的急性血行播散型肺结核50%～70%的误诊率^［1、2］。分析误诊原因有以下几点。

　　2.1　对本病认识不足　忽视了结核病仍是我国目前的常见病，对发热病人没有考虑到肺结核或血行播散型肺结核的可能。

　　2.2　临床医师对亚急性血行播散型肺结核的临床表现不熟悉　本病往往是干酪性病灶侵蚀血管，结核杆菌少量间歇进入血循环所致，故发病比较隐匿。发热、咳嗽等症状呈间歇性，间歇期可无任何症状，容易被忽视或误以为抗感染、抗风湿等治疗有效，而未能进一步鉴别诊断。本组有2例间歇发热、咳嗽，反复使用抗生素，均以为症状被控制，实为亚急性血行播散型肺结核的特殊表现。

　　2.3　临床医师对本病的变态反应症状认识不足　结核杆菌引起的变态反应，可表现为关节炎样改变(Poncet关节炎)，伴有抗链球菌溶血素O滴度增高时，往往误诊为风湿性关节炎。另外，血行播散型肺结核毒血症状明显时，可有不同程度的全血细胞减少，同时发热，伴有肝脾肿大，易误诊为伤寒。

　　2.4　临床思维局限　本组2例产后结核均因产后发热就诊，简单地被认为产褥热，而未考虑到产后机体抵抗力下降，体内结核病灶复发，未及时摄X线胸片检查，延误了诊断。一例手术后病理诊断为腕关节滑膜结核，2个月后才诊断出同时有亚急性血行播散型肺结核。所以，对发生在机体任何部位的结核，均应排除有无肺结核，特别要注意排除有无血行播散型肺结核的存在，对间歇性发热者更要考虑到结核杆菌呈亚急性血行播散的可能。

　　2.5　询问病史不详细　本组病例中2例有肺结核病史，因询问病史不够详细，未引起对结核的重视。且临床医师对急性血行播散型肺结核比较熟悉，警惕性较高，当结核毒血症不明显时，不易考虑亚急性、慢性血行播散型肺结核的可能。少数亚急性血行播散型肺结核无发热及呼吸系统症状，本组有1例只表现为消瘦、不明原因贫血，误诊达6个月之久。

　　参考文献

　　1　何礼贤，徐金暖.血行播散型肺结核问题探讨(35例诊断延误病例分析).中华结核和呼吸杂志，1980，3(1)：31

　　2　张瑞娥.成人血行播散型肺结核延误诊断问题(附73例分析).陕西新医药，1985，10(1)：6

(收稿时间1998-12-08　修回时间1999-02-24)