肺结核继发喉结核三例误诊分析

临床误诊误治杂志 1999年第3期第12卷 传染病误诊误治专栏

作者：李善强　李　荣

单位：李善强　李　荣(陕西省铜川市人民医院［727000］)

关键词：结核，喉/诊断；结核，肺/诊断；误诊；咽炎/诊断；喉炎/诊断

　　Key words　Tuberculosis，laryngeal/diagnosis Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Diagnostic errors Pharyngitis/diagnosis Laryngitis/diagnosis

　　1　病例资料

　　【例1】　女，19岁。2个月来不明原因出现持续咽喉疼痛，声嘶，痰多，进行性加重，按咽喉炎抗炎治疗8周无效。近2周来失音、吞咽困难、气短、呼吸困难，不发热，门诊按咽喉炎予庆大霉素加地塞米松雾化吸入1周，病情加重，收入院。查体：体温36℃，脉搏104/min，三凹征(＋)，咽轻度充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。间接喉镜检查：会厌苍白水肿，活动差。纤维喉镜检查：双侧声带水肿，边缘不整，喉室肿胀，内有奶酪样分泌物，声带前结合处有肉芽增生，声门变窄。活检病理检查诊断喉结核。X线胸片：双肺中上野浸润型肺结核并右侧胸膜粘连。红细胞沉降率69 mm/1 h，血清结核抗体阳性，痰涂片发现结核杆菌，PPD试验强阳性。诊断：①双肺浸润型肺结核伴右侧胸膜粘连；②继发性喉结核。给予四联抗结核治疗46天，症状明显减轻。纤维喉镜检查见喉部肿胀，肉芽增生减轻，无分泌物。出院继续抗结核治疗。

　　【例2】　男，45岁。10个月前因咽喉持续疼痛不适，声嘶，咳嗽，咳少量粘痰，曾在外院多次求治，均诊断咽喉炎，经间断抗炎治疗无效。半月前上述症状加重，伴盗汗，门诊摄X线胸片考虑肺结核，收住院。查体：体温36℃，咽部轻度充血，扁桃体不大，右肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿罗音。X线胸片：双肺中上野浸润型肺结核。实验室检查：红细胞沉降率92 mm/1 h，血清结核抗体阳性，痰涂片发现结核杆菌，PPD试验强阳性。诊断：①双肺浸润型结核进展期；②继发性喉结核。入院后间接喉镜检查：会厌无充血及肿胀，活动正常。纤维喉镜检查：左侧喉室声带、声门下有灰白色结核灶，活检病理检查证实为喉结核。给予四联抗结核治疗107天，症状好转。出院继续治疗3个月，喉部病检正常。

　　【例3】　男，56岁。1个月前咽喉持续疼痛，吞咽时加重，声嘶，痰多，在当地医院按咽喉炎治疗3周无效。2周来痰中带血，以喉癌收住院。查体：咽部轻度充血，扁桃体无异常。间接喉镜检查：右侧披裂区苍白、肿胀，会厌右侧缘明显肿胀，活动受限。纤维喉镜检查：右侧假声带、声带肿胀明显，喉室内有肉芽增生，表面有血性分泌物，活检病理检查诊断为喉结核。X线胸片示：右肺中上野、左肺中野浸润型肺结核。实验室检查：红细胞沉降率72 mm/1 h，血结核抗体阳性，PPD试验阳性。给予常规四联抗结核治疗92天，症状消失。出院继续治疗3个月，喉部组织活检正常。

　　2　讨论

　　喉结核多继发于肺结核，原发者少见，多认为由肺部咳出大量带结核杆菌的痰液，积聚在声门部有较多粘膜皱褶的杓间区而致病。文献报告，武汉地区喉结核发病率为2.3%。据各处尸检观察，喉结核发病率甚高，死于肺结核者48%～83%喉部有改变^［1］，说明喉结核与肺结核密切相关，并非为临床少见。本病多发生在20～30岁之间^［1］，有报告近年发病年龄有增大趋势，男女比例为2∶1^［2］。喉结核早期症状不显著，且位于深部，常为医生所忽视。临床表现为声嘶，咽喉持续疼痛，重者疼痛甚剧、失音，连续无声咳嗽，吞咽时疼痛尤剧，不能进流汁，可伴有呼吸困难。诊断依据有典型的喉部改变，如粘膜苍白、灰色浸润、边缘不整齐、潜行性鼠啮溃疡以及多发生于喉后部等。

　　本文2例长时间误诊为咽喉炎，1例误诊为喉癌，究其原因，系因临床医生对本病认识不足，主观重视不够。因喉结核与肺结核有密切关系，建议对肺结核病人常规做喉镜检查，以及早发现喉部病变。对喉炎病人抗炎治疗2周以上疗效差者，要考虑喉结核的可能，应进一步做喉镜、病理检查、X线胸片、痰涂片、红细胞沉降率、PPD试验等检查，本文3例确诊前均未做上述系统检查。此外，喉结核应与肿瘤、梅毒、狼疮相鉴别。

　　喉结核的治疗应与一般结核病治疗原则相一致，以联合用药为最佳选择，常规用标准化疗方案，但要注意根据全身情况进行调整。确诊前试验性抗结核治疗是必要的，继续治疗阶段要密切随访，防止愈合过程中的纤维化致喉狭窄。本病治愈率与病情轻重、全身情况及药物敏感程度有关。

　　参考文献

　　1　李继孝，张旭荣.喉结核.见：吴学愚主编.耳鼻喉科全书^．喉科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1981：188～191

　　2　王少植.喉结核临床特征分析.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，1998，5(3)：155

(收稿时间1998-12-24)