肺结核48例误诊分析

临床误诊误治杂志 1999年第3期第12卷 传染病误诊误治专栏

作者：高墨生　周　嫣　杨国明

单位：高墨生　周　嫣　杨国明(石家庄市解放军白求恩国际和平医院［050082］)

关键词：结核，肺/诊断；误诊；肺脓肿/诊断；肺肿瘤/诊断；支气管肺炎/诊断；支气管扩张/诊断

　　Key words Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Diagnostic errors Lung abscess/diagnosis Lung neoplasms/diagnosis -Bronchopneumonia/diagnosis Bronchiectasis/diagnosis

　　肺结核是一种多发病常见病，目前虽然诊断方法较多，但由于临床表现多种多样，仍不断出现肺结核的误诊误治。现将我院1984年8月至1997年8月收入呼吸内科的48例肺结核误诊情况分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　男32例，女16例；年龄：＜35岁25例，36～60岁8例，＞60岁15例。

　　1.2　临床表现　咳嗽、咳痰18例，咳嗽伴喘息5例，单纯发热9例，发热伴咳嗽、咳痰12例，咯血3例，无症状但体检发现肺部阴影1例。咳痰量：咳脓痰＞200 ml/d 3例，100～200 ml/d 1例，＜100 ml/d 22例；咳黄痰10例；咯血＞1 000 ml/d 1例，100～200 ml/d 2例；无痰10例。

　　1.3　X线胸片表现　病变在肺上叶16例，其中大片状阴影13例，块状阴影2例，块状阴影伴空洞1例；病变在中叶7例，其中片状阴影5例，块状阴影伴肺不张2例；病变在下叶12例，其中大片状阴影11例，块状阴影1例；病变在一侧上下肺叶8例，其中片状阴影5例，块状阴影3例；肺门影增大3例；双肺纹理增重2例。

　　1.4　实验室检查　血白细胞＜10×10⁹/L 35例，＞10×10⁹/L 13例。红细胞沉降率增快30例。

　　1.5　误诊疾病　误诊为肺炎24例，肺癌9例，肺中叶炎症伴肺不张3例，肺脓肿2例，狼疮肺2例，支气管扩张4例，支气管炎2例，肺纤维化及淋巴瘤各1例。误诊时间12～90天，平均23天。

　　1.6　确诊方法　所有病例均经纤维支气管镜(纤支镜)检查及活检病理确诊。23例镜下所见支气管呈瘤样增生，完全或不完全阻塞肺叶或肺段支气管开口，活检病理诊断为支气管内膜结核。25例镜下见各肺段支气管开口正常，未见病变。根椐X线胸片病灶定位行肺活检，病理确诊为肺结核。

　　2　讨论

　　2.1　误诊原因分析

　　2.1.1　临床表现不典型。约50%肺结核病例有受凉或劳累病史^［1］，临床又以高热起病，以咳嗽、咳痰为主，酷似大叶肺炎。本组咳痰者占75.2%(36/48)，肺部阴影伴咳大量脓痰时易误诊为肺脓疡，咳较多黄痰时易误诊为肺炎，咯血量较大者易误诊为支气管扩张。本组以年轻人和老年人多见，由于临床表现多样化，且为其它疾病的典型临床表现，致使临床医师忽略了肺结核的诊断及相关检查。当治疗效果不好时，始考虑肺结核，经纤支镜检查而确诊。部分病例红细胞沉降率正常，血白细胞增高，不重视病原学检查，也是误诊原因之一。

　　2.1.2　影象学表现不典型。由于肺下叶结核增多，使病变影象复杂^［2］，本组中23例支气管内膜结核呈瘤样改变，阻塞支气管，X线胸片呈块状影或伴有肺不张，易误诊为肺肿瘤引起的阻塞性肺炎。部分病例合并感染，X线胸片呈一般肺炎征象，结合发热及血白细胞增高，极易误诊为肺炎。

　　2.1.3　对纤支镜肺活检诊断价值缺乏足够的认识。本组病例在病程早期均未考虑纤支镜检查，经用抗生素治疗效果不明显或无效时，再行纤支镜检查取活检，经病理学确诊。

　　2.1.4　诊断思路狭窄。由于肺结核的X线征象及临床表现多样化，大部分误诊病例合并化脓菌感染，出现其它疾病的临床症状和体征，加之辅助检查的误导，致使思路狭窄的临床医师发生误诊。

　　2.2　减少误诊的体会

　　2.2.1　临床医师对有肺部阴影的病人，都要考虑排除肺结核的诊断，进行肺结核的相关检查。

　　2.2.2　影象学诊断要重视对特殊类型肺结核X线表现的识别，必须结合临床及各种辅助检查进行综合分析，减少误诊。

　　2.2.3　重视纤支镜检查对诊断肺结核的临床意义，扩大应用范围。对一些特殊类型肺结核，临床不易确诊，纤支镜检查活检是明确诊断的重要手段，及早进行，有利于肺结核早期诊断和治疗。

　　2.2.4　此外，反复留痰找结核菌也是不应忽略的。

　　参考文献

　　1　朱广卿，纪树国.结核性大叶性肺炎误诊分析.中华结核和呼吸杂志，1998，21(2)：85

　　2　陈玉玲，王宇.52例肺结核误诊分析.临床误诊误治，1996，9(6)：244

(收稿时间1998-10-12)