小儿急性淋巴细胞白血病化疗的护理

　　白血病是小儿常见恶性肿瘤，1993年4月北海会议制定了统一的小儿白血病的治疗方案。但强烈的化疗易致骨髓抑制期的严重感染、出血等并发症，增加治疗相关死亡率。现将本科血液组使用该方案在普通病房治疗初发急性淋巴细胞白血病(ALL)的疗效观察及所采取的相关防护措施报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　1996年4月～1997年10月共收治了50例ALL患儿。男36例，女24例，年龄2～13岁，平均年龄6.3岁。高危ALL16例，标危ALL34例。按国内白血病诊断标准［1］诊断。

　　1.2　治疗方法　采用1993年4月北海会议制定的《小儿急性淋巴细胞白血病诊疗建议(修订草案)》方案［2］。

　　1.3　治疗结果

　　1.3.1　诱导缓解(VDLP)方案：50例ALL患儿经过VDLP方案诱导均在1月内完全缓解(100%)，其中20例于诱导2周内缓解(40%)，4例患儿化疗早期出现出血和感染(8%)。

　　1.3.2　巩固治疗(CAT)方案：50例ALL患儿中4例(8%)在巩固治疗结束1周后骨穿显示原淋＋早幼达6%～7%。

　　1.3.3　HDMTX＋CF治疗：40例行HDMTX＋CF(大剂量氨甲喋呤＋四氢叶酸钙)治疗。3例(7.5%)在用药3～5d出现过敏反应，其中2例经治疗好转，1例放弃治疗。

　　1.3.4　早期强化(VDLP、Vm-26＋A）方案：37例中5例在用完后出现乏力、脱发等，其中2例因其他原因在早期强化后3月未口服药物维持治疗，骨穿仍显示完全缓解。

　　2　护理体会

　　2.1　减少病原体入侵机会，预防感染

　　2.1.1　环境及个人防护：空气流通，阳光充足，单位病床占地6～7m2，2次／d紫外线及消毒液做室内清洁消毒，餐后、睡前用口泰漱口，1／5000高锰酸钾早晚坐浴一次。有口腔溃疡者涂维生素E油以促进溃疡面愈合，肛周破损者除坐浴外用消炎油膏涂抹肛周及肛门，局部还可用烤灯照射，以保持局部干燥，促进创口愈合。加强皮肤清洁和饮食卫生，严格陪护探视制度、治疗时严格无菌技术操作。化疗前清除急慢性感染灶。

　　2.1.2　骨髓抑制期特殊防护：有条件者住单人间，短程口服抗生素如磺胺。大剂量静点丙种球蛋白2～3d，酌情应用惠尔血、输血或血小板等。

　　2.1.3　积极抗感染治疗：粒细胞减少期无原因体温高于38.5℃，持续3d以上者须用足量、强效联合抗生素抗感染治疗。

　　2.2　输液的管理　静脉化疗是一种重要的治疗手段，化疗药对血管有一定损伤，但血管的机械性损伤是可以避免的［3］。

　　2.2.1　合理选择利用血管：首先做好心理护理，取得患儿的配合，提高穿刺成功率。穿刺时要有计划利用血管，由四肢远端开始，对刺激性小、毒性低的药物采用较细小的血管输注，对刺激性强、毒性大的药物要采用易固定、弹性好的大血管。穿刺成功后针头固定要得当，给药方法正确。

　　2.2.2　血管的保护：在操作时除要注意机械性损伤外，在平时用药结束后，要经常热敷，按摩手足，以增加血液循环和血管弹性，使血管营养状态得以改善，减低脆性，减少粘连和结节瘢痕的形成。

　　2.3　出血的护理　当血小板＜20×109L－1伴明显出血倾向，除输注血小板外，还应限制其活动，避免碰伤。不吃硬性食物，保持大便通畅，以避免消化道粘膜损伤，防止鼻腔及牙龈出血，气候干燥时，注意保持鼻腔湿润，不抠鼻腔。如少量出血时可用肾上腺素棉球填塞，出血多时可用纱条填塞压迫出血，牙龈出血可用冷盐水含漱或用明胶海绵压迫出血。各种注射拔针后局部按压3～5min，预防皮下出血。

　　2.4　饮食护理　给患儿高蛋白、高维生素、高热量且适合小儿口味的饮食。但在使用左旋门冬酰胺酶化疗期间，则给低脂饮食，鼓励患儿多饮水，特别是在诱导缓解及用大剂量氨甲喋呤期间，预防因大量白细胞破坏引起的高尿酸血症，同时也有利于药物毒素的排泄。

　　2.5　重视心理护理　首先取得家长的理解和配合，然后根据不同年龄患儿的心理特点，对患儿采取鼓励、安慰，抚摸等方法，以高度的责任心和同情心对待他们，充分与他们沟通建立友好关系，取得信任，以最佳的心理状态来配合治疗，提高患儿的长期生存率。

　　2.6　化疗药物不良反应的护理　化疗药物共同的不良反应是恶心、呕吐、骨髓抑制和肝损害。另外如长春新碱的主要副作用是神经炎，左旋门冬酰胺酶的主要副作用是胰腺炎等，因此，化疗期间除应定期复查血象、肝功及骨髓外，还应注意药物的毒副作用出现与否，在治疗护理上选用能防止或减轻毒副反应的中西医措施，以利化疗顺利进行。

　　总之，通过1a多的使用，发现该方案对ALL疗效较好，凡坚持准时化疗的患儿均处于缓解状态。本组50例患儿在接受治疗期间，经采用综合防护措施、感染率和死亡率均低于同类报道［4］。

　　作者单位：李　丽　杨丽梅（河南医科大学第一附属医院儿科　郑州　450052）

　　参考文献

　　[1]　张之南主编.血液病诊断及疗效标准.天津天津科技出版社，1991.

　　[2]　孙桂香，李齐岳.小儿急性白血病诊疗建议(修订草案).中华儿科杂志，1993，31：285

　　[3]　陈君华.如何保护静脉化疗病人的血管.中华护理杂志，1994，29(2)：90

　　[4]　谢晓恬，刘振荣，王耀平.小儿恶性肿瘤强烈化疗后并发症的综合防治.中华儿科杂志，1997，35(3)154

2004.02.03

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