血液分析仪检测白血病漏诊的原因分析

临床误诊误治杂志 1999年第2期第12卷 辅助检查与误诊误治

作者：张绍蕊　张春明　牛广华

单位：张绍蕊　张春明　牛广华（沈阳市辽宁中医学院附属第一医院［110032］）

关键词：血液；分析；自动分析；白血病；淋巴细胞；急性；诊断；责任；章程和细则；误诊

　　Key words　Blood/analysis　Autoanalysis Leukemia,lymphocytic，acute/diagnosis　Social responsibility　Constitution and bylaws Diagnostic errors

　　近年来，白细胞二分群、三分群自动血液分析仪已在国内逐渐普及，血液常规检查在短时间内从手工操作过渡到半自动、全自动检测，不可避免地存在许多有待探讨的问题。其中操作者对先进仪器性能缺乏全面了解，对异常结果未做全面分析，盲目发出报告，从而造成各类白血病漏诊、误诊的事件屡见不鲜。

　　1　漏诊的常见原因

　　1.1　缺乏对不典型白血病的认识　急性白血病起病急，临床表现多种多样，常以高热、出血，肝、脾、淋巴结肿大，骨关节痛为特点，个别病人以肾功能衰竭、胆囊炎为突出表现^［1、2］。部分检验人员由于对白血病临床非典型症状缺乏足够的认识，思路狭窄，即便血常规报告异常，仍凭借主观判断，不作涂片镜检，盲目发出报告单，致白血病细胞漏检。例如一中年男性病人，1997年5月因右臀部肿胀就诊，查血红蛋白109 g/L，白细胞6.9×10⁹/L，血小板104×10⁹/L，淋巴细胞0.26，中性粒细胞0.74。因病人仅表现轻度贫血，未作镜检分类，临床诊断局部感染，收入外科治疗。使用抗生素治疗1周，右臀部肿胀减轻，右大腿肿胀明显，10日后再行血常规检测，白细胞38.8×10⁹/L，血红蛋白95 g/L，血小板30×10⁹/L，淋巴细胞0.03，单核细胞0.10，中性粒细胞0.87，未作涂片镜检，故无幼稚细胞报告，而临床考虑为血液病，做骨髓穿刺，诊断为急性早幼粒细胞性白血病。临床检验人员应熟悉急性白血病的各种临床表现特点，当血红蛋白、血小板减少，白细胞超越正常参考值，或直方图异常的血标本均应涂片镜检，防止各类白血病细胞漏检。

　　1.2　人员素质与高科技之间的差距　目前，部分临床检验工作者，对临床使用的进口血液分析仪性能不能全面深入了解和熟练掌握。如我院最新引进的美国Coulter JT型全自动血液分析仪在一分钟内可测出17项参数，可作出标本含义报告，该机采用国内普遍使用的电阻抗分析原理，依据血细胞经溶血剂作用后，由核和胞质颗粒结构大小决定白细胞分群结果。淋巴细胞群包括淋巴细胞、异型细胞、原幼细胞、毛细胞、浆细胞；单核细胞群包括单核细胞、幼稚细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞；粒细胞群包括杆状细胞、分叶粒细胞，不同于镜检形态学分类。由于部分检验人员对仪器性能缺乏足够的认识，误认为仪器白细胞分群结果可代替镜检分类，致白血病细胞漏检情况时有发生^［3］。如1例36岁女性病人，因鼻、牙龈出血来我院就诊，经2次血常规检查，血红蛋白110 g/L，血小板32×10⁹/L，白细胞11×10⁹/L，淋巴细胞0.68，单核细胞0.22，中性粒细胞0.10，未作幼稚细胞报告。医师初诊原发性血小板减少性紫癜，入院治疗第7天骨穿诊断为急性淋巴细胞性白血病，此时外周血幼稚细胞达0.36。

　　1.3　缺乏高度的责任心　各类白血病的诊断主要依据实验室血液和骨髓象的分析，为得出准确的结果，要求检验人员必须具有高度的责任心，熟练掌握仪器性能、操作规程，检查血液分析结果时才能做到全面、细心，及时发现白血病细胞。目前，由于受检验人员编制的限制，各大医院的血常规检测工作量较大，如果责任心不强，仅仅是机械的操作，或仅满足简单数字分析，则极易引起白血病漏诊、误诊。

　　2　予防误诊的措施

　　2.1　坚持在职教育，提高理论技术水平　随着科技的迅速发展，先进的全血自动分析仪将电阻抗、激光、射频、计算机等技术联合检测，综合分析血细胞，相应对检验人员素质要求也越来越高。一名合格的检验人员应具备扎实的医学基础理论，检验技能和一定的外语基础。检验人员上岗前必须经过培训，认真仔细阅读仪器使用说明书，了解其结构，掌握操作规程及注意事项。

　　2.2　建立复核制度　目前，许多种类的血液分析仪对结果异常的情况能做出各种标记，通过复核，可以肯定某些异常情况，发现一些质控方面的不足之处，从而大大提高检验报告质量。血液复核制度应包括以下内容：①查阅当日质控数据。在我国较大医院使用的血液分析仪多已设置了数据处理功能，我们要充分利用先进技术，将全血质控物与BULL浮动均值法联合使用，严格对仪器测定的各项参数进行质控，随时使监测仪器处于精密状态下运行。对于采用浮动均值法分析的三项细胞参数，任一指标连续三次超出3%或连续五次在2%～3%，可作仪器失控处理^［4］。这时要积极查找原因，校准仪器，能在很大程度上减少仪器“假阳性”报警情况。②查阅各项结果是否在参考范围内。对于各种异常或警戒标记数据的血标本必须做涂片镜检，以确认仪器报告的大部分异常标记，并为异常标记属于何种性质作适当的判断。笔者建议应用血液分析仪的检验科，应将血液涂片染色镜检仍列在血常规工作之中，避免临床症状不典型的白血病漏诊、误诊。

　　参考文献

　　[1]　刘双又，刘铜林，张柳清.以急性肾功能衰竭为突出表现的急性淋巴细胞白血病一例.中华血液学杂志，1997，18(7)：373

　　[2]　丁秀兰，朱昶，孙以升.以急性胆囊炎为首发症状的急性单核细胞白血病一例.中华血液学杂志，1997，18(1)：12

　　[3]　段爱军.血液分析仪漏检白血病分析.临床检验杂志，1997，15(3)：174

　　[4]　陈宝梁，谷小林.血液分析技术的全面质量管理.见：丛玉隆主编.当代血液分析与临床.第1版.北京：人民卫生出版社，1997：145～165

(收稿时间1998-11-25　修回时间1999-02-04)