成人急性白血病初治缓解70例COX模型预后分析
临床血液学杂志 1999年第1期第12卷 临床研究
作者：于碧磬 靳蕾 吴广胜 滕海英 庞树桂
单位：石河子大学医学院
关键词：白血病，急性；COX模型；预后因素
近年来，尽管白血病的缓解率取得很大进展，但长期生存率 仍较低。因此，前人分别用寿命表法、多元逐步回归法〔1〕、Logistic回归等统计 方法对急性白血病(AL)预后因素进行分析，但仍存在某些局限性，COX比例风险模型能弥 补这些不足。因此，我们选用此法，对影响AL长期生存因素进行分析，以期对临床治疗有一 定帮助。
1 资料与方法
1.1 资料来源 70例均来自我院一附院血液科10年间成人 AL初治完全缓解者(CR)，男38例，女32例；急淋(ALL)32例，急非淋(ANLL)38例；中位年龄3 6岁(15～73岁)，均经住院确诊。疗效评定根据1987年苏州全国白血病化学治疗评论会确定 标准〔2〕。观察期为自病人确诊至1997年3月1日止。失访的确定标准为：①观察期 满仍存活；②生存但中途失访；③死于其它疾病。分析因素及数量化见表1。
表1 变量名称及数量化
| 变量 |
代号 |
数量化 |
| 年龄 |
X1 |
岁 |
| 性别 |
X2 |
男(1) 女(0) |
| 细胞类型 |
X3 |
ALL(0) ANLL(1) |
| HB |
X4 |
g/L |
| WBC |
X5 |
×109/L |
| BPC |
X6 |
×109/L |
| 骨髓原幼细胞比例 |
X7 |
% |
| 骨髓增生情况 |
X8 |
低下(1) 活跃(2) |
| |
|
明显(3) 极度(4) |
| 肝肿大 |
X9 |
无(0) 有(1) |
| 脾肿大 |
X10 |
无(0) 有(1) |
| 淋巴结肿大 |
X11 |
无(0) 有(1) |
| CNSL |
X12 |
无(0) 有(1) |
| 出血 |
X13 |
无(0) 有(1) |
| 持续缓解时间 |
X14 |
月 |
| 复发 |
X15 |
无(0) 有(1) |
| 巩固治疗时间 |
X16 |
月 |
1.2 治疗方案 ALL给予COMP、COAP、VDP、CODP等方案； ANLL给予HOAP、COAP、DA、HA等方案。一般按常规剂量治疗。取得缓解后用原方案巩固治疗 2～3疗程。出院后按1986年全国制定缓解后治疗方案进行处理，巩固维持治疗时间一般为3 ～5年。
1.3 统计分析方法 用Kaplan-Meier法估计生存曲线， 计算生存率；用COX模型对预后进行单因素、多因素分析。
2 结果
2.1 生存率及生存曲线 见表2、附图。
附图 70例CR患者生存曲线
由附图可知，第1年内生存率曲线随时间下降较快，以后几年生存率曲线相 对平缓。
2.2 COX模型单因素分析结果 见表3。
结果表明：肝肿大(X9)、血小板计数(X6)，初治持续缓 解时间(X14)，巩固治疗时间(X16)在预后分析中具有高度统计学意义(P＜ 0.01)。
2.3 COX模型多因素分析结果 持续缓解时间(X14) ，巩固治疗时间(X16)具有高度统计学意义，是保护性因素(β14=-0.1404 、P14=0.0003、β16 =0.2744、P16 =0.0001)。
表2 70例AL患者生存率及标准误的计算
| 生存时间
(月) |
其内失访
人数(WX) |
期内死亡
人数(DX) |
期初病例
数(LX) |
校正人数
(NX) |
生存概 率
(zPX) |
生存率
(NPo) |
生存率标准
误(SNPO) |
|
0～ |
1 |
11 |
70 |
69.5 |
0.8417 |
0.8417 |
0.0438 |
| 3～ |
5 |
6 |
58 |
55.5 |
0.8919 |
0.7507 |
0.5330 |
| 6～ |
3 |
7 |
47 |
45.5 |
0.8462 |
0.6353 |
0.0618 |
| 12～ |
4 |
10 |
37 |
35.0 |
0.7143 |
0.4538 |
0.0671 |
| 24～ |
0 |
4 |
23 |
23.0 |
0.8261 |
0.3749 |
0.0680 |
| 36～ |
3 |
8 |
19 |
17.5 |
0.5429 |
0.2035 |
0.0589 |
| 60～ |
6 |
2 |
8 |
5.0 |
0.6000 |
0.1221 |
0.0661 |
注：1年，3年，5年生存率分别为45.38%，20.35%，12.21%。
表3 单因素分析结果
| 选入变量 |
参数估计值(β) |
标准误(se) |
U值 |
P值 |
RR |
| 年龄(X1) |
0.0082 |
0.0099 |
0.8266 |
0.4085 |
1.0082 |
| 性别(X2) |
0.0052 |
0.3065 |
0.0170 |
0.9865 |
1.0052 |
| 病理类型(X3) |
-0.0867 |
0.2953 |
0.2935 |
0.7691 |
0.9170 |
| 血红蛋白(X4) |
-0.0012 |
0.0064 |
0.2627 |
0.7928 |
0.9988 |
| 白细胞(X5) |
0.0000 |
0.0001 |
0.2608 |
0.7942 |
1.0000 |
| 血小板(X6) |
-0.0008 |
0.0002 |
3.6147 |
0.0003 |
1.0008 |
| 骨髓原幼细胞(X7) |
-0.0003 |
0.0062 |
0.0494 |
0.9406 |
0.9997 |
| 骨髓增生(X8) |
-0.1031 |
0.1494 |
0.6899 |
0.4902 |
0.9020 |
| 肝肿大(X9) |
0.8321 |
0.2976 |
2.7962 |
0.0032 |
2.2981 |
| 脾肿大(X10) |
0.3247 |
0.2985 |
1.0878 |
0.2707 |
1.3836 |
| 淋巴结肿大(X11) |
0.4647 |
0.3014 |
1.5420 |
0.1231 |
1.5915 |
| CNSL(X12) |
0.6214 |
0.3795 |
1.6374 |
0.1615 |
1.8615 |
| 出血(X13) |
0.1934 |
0.2941 |
0.6577 |
0.5108 |
1.2134 |
| 持续缓解时间(X14) |
-0.0859 |
0.0222 |
3.8620 |
0.0001 |
0.9177 |
| 复发(X15) |
0.2264 |
0.3572 |
0.6338 |
0.5262 |
1.2541 |
| 巩固治疗时间(X16) |
-0.1634 |
0.0342 |
4.7765 |
0.0000 |
0.8493 |
3 讨论
COX模型与过去常用的生存数据分析方法，如寿命表法、多元线性回归等相比， 有明显的优点。前者难以处理多因素问题，后者常受特定分布的限制，两者都不能很好地利 用失访者的信息。COX模型能弥补其不足。特点是：①能在诸多因素共存条件下分析每一因 素对生存的影响；②能充分利用失访者的信息；③对生存时间的分布无特殊要求。因而，此 法可提高分析质量，又不会遗漏信息。国内外对AL生存率的报道差异很大。1988年单渊东等 〔3〕报道，ALL与ANLL5年生存率分别为1.5%和7.4%；1990年董群生等 〔4〕报道，AL缓解者3年、5年生存率分别为33.8%和6.9%。本文70例缓解病例中 3年，5年生存率分别为20.35%，12.21%，比国内报道低。本文分析结果表明：CCR 为减少相对风险度、延长生存时间的重要因素。国内陈济明等〔5〕报道，初治AL患 者CCR愈长，复发机会愈少，生存时间愈长。这与本文结论一致。本文结果显示：AL缓解后 的巩固治疗时间是长期生存的有利因素，巩固治疗时间愈长，长期生存时间愈长。目前对巩 固治疗时间尚有争议，大多数人认为巩固治疗是稳定CR期和长期无病生存的重要因素。而有 人提出，化疗CR后，只用1～2次强烈巩固治疗，不进行维持治疗，其中数CR期及生存期并不 比维持治疗者差。这与Champlin等〔6〕报道一致。作者认为，AL复发的主要原因在 于体内残存白血病细胞，完全缓解后，短期维持治疗或骨髓抑制性化疗，并不能彻底杀灭残 存的白血病细胞，如异基因骨髓移植治疗，AL预处理方案较常规化疗作用强10～20倍，移植 后仍有AL复发。另据IBMTR统计，欧洲异基因移植中，ALLO-BMT治疗CR期的AML和ALL 4年DF S分别为51±4%、51±5%〔7〕。因此CR患者进行3～5巩固维持治疗以延长CCR时间， 是AL患者长期生存的有利因素。邮政编码：新疆石河子市，832002
参考文献
[1] 仇红霞，林宝爵，邵景章.22例成人急性非淋巴细胞白血病长期生存 者的临床研究.中华血液学杂志，1993，14(2)：90
[2] 全国白血病化学治疗讨论会.急性白血病疗效标准.中华血液学杂志，1988，9(3) ：183
[3] 单渊东，侯虞华，陈博爱，等.存活5年以上的急性白血病259例分析.中华内科杂 志，1988，27(6)：368
[4] 董群生，刘本淑，闵碧荷，等.存活3年以上急性白血病26例.中华血液学杂志，1990，11(3)：127
[5] 陈济民，张志玉，等.我国急性白血病生存5年以上50例分析.中华内科杂志，198 4，23(2)：101
[6] Champlin R,Jacobs R,Gale GP.Prolonged survial in acute myelogen ous leukaemia without maintenance chemotherapy.Lancet,1984,1:894
[7] Bortin MM,Horowitz MM,Rimm AA.progress report from the international b one marrow transplant registry,BMT,1992,10:113
(1998-02-06 收稿 1998-09-02 修回)
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